Реанимация новорожденных: расширенный алгоритм спасения с учётом современных данных.

Рождение — самый критический период в жизни животного. Для новорожденных щенков и котят первые 60 минут — «золотой час» — определяют выживаемость и дальнейшее здоровье. Более 60% потерь новорожденных происходит в первые двое суток, причём основная причина — срыв респираторной адаптации вследствие асфиксии (Hibaru, Pereira & Fuchs, 2022). Данный протокол обобщает современные данные, предоставляя ветеринарному врачу пошаговый, физиологически обоснованный алгоритм действий.

Автор статьи

Бунькова Софья

Кандидат ветеринарных наук, специализируется в репродукции, неонатологии и ультразвуковой диагностике.

Примечания для работы:

После всех вставок текстов в автолаяуты, корректно все подвинуть во всех разрешениях
Список литературы заполняется в десктопе здесь и видна во всех разрешениях кроме мобилок, нужно скопировать группу и вставить в конец страницы для мобилок

Перейти

Больше полезных и прикладных материалов в нашем тг-канале для ветеринаров

Оглавление

Патофизиология фетально-неонатального перехода
Синдром аспирации мекония (САМ): патогенез и тактика
Правила работы с неонатами
Оценка новорожденных по шкале Апгар
Протокол «Золотой час»: расширенный пошаговый алгоритм
Постреанимационный уход и мониторинг
Заключение

Патофизиология фетально-неонатального перехода

Успешный фетально-неонатальный переход включает запуск лёгочного дыхания, закрытие фетальных шунтов (артериального протока, овального окна) и начало самостоятельной терморегуляции. Физиологические роды сопровождаются кратковременным накоплением углекислого газа (гиперкапнией) и развитием смешанного (респираторно-метаболического) ацидоза, что является адаптивной нормой и служит мощным стимулом для запуска первого вдоха (Münnich & Küchenmeister, 2014). Однако при патологических родах гипоксия становится глубокой и длительной, приводя к тканевой ишемии.

Неонаты группы риска:

1. Недоношенные новорожденные (рис.1). Характеризуются дефицитом сурфактанта, незрелостью дыхательного центра и склонностью к ателектазу. Клиническими признаками недоношенности являются:

Физические признаки: низкая масса тела относительно породной нормы, редкий или отсутствующий шерстный покров («кожаные» щенки/котята), мягкие, неороговевшие когти, незакрытые веки (у крайне незрелых особей), податливые и тонкие кости черепа.

Неврологические и рефлекторные признаки: выраженное снижение мышечного тонуса (гипотония, «вялость»), отсутствие или резкое угнетение жизненно важных рефлексов (сосательного, глотательного, поискового (рутинга), переворачивания), неспособность к терматропизму (движению к источнику тепла).

Респираторные и общие признаки: нерегулярное, поверхностное или апноэтичное дыхание, слабый крик или его отсутствие, неспособность самостоятельно поддерживать температуру тела.

В рамках научных исследований (например, Bonte et al., 2017) для оценки зрелости легких плодов in utero применялся пузырьковый тест амниотической жидкости. Однако амниоцентез является инвазивной процедурой с рисками для беременности и не входит в рутинный клинический протокол оценки новорожденных. На практике диагноз «недоношенность» и связанные с ней риски устанавливаются на основании совокупности перечисленных клинических признаков, данных анамнеза (срок беременности, течение родов) и динамического наблюдения за состоянием новорожденного.

2. Новорожденные с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) и низкой массой тела (рис.2). Более 80% щенков, погибающих в первые 48 часов, имеют низкий вес при рождении (Mila, Feugier & Grellet, 2015). Смертность среди щенков с экстремально низкой массой тела может достигать 55.3% (Mugnier, Chastant-Maillard & Mila, 2020). ЗВУР часто является следствием плацентарной недостаточности на фоне эндометрита, кистозной гиперплазии эндометрия или лютеиновой недостаточности.

3. Новорожденные после кесарева сечения. Особого внимания требуют детёныши, извлечённые в ходе планового (элективного) оперативного родоразрешения, проведённого до наступления первой стадии естественных родов. Кесарево сечение до начала естественной родовой деятельности подавляет критический выброс катехоламинов у плода, необходимый для запуска самостоятельного дыхания, адаптации кровообращения и термогенеза бурого жира.

4. Новорожденные от матерей с дистоцией. Затяжные роды приводят к прогрессирующей асфиксии, запускается необратимый процесс, который в большинстве случаев приводит к синдрому угасания малышей.

Недоношенный щенок с недоразвитой шерстью и тонкими костями.

рис. 1

Щенок с задержкой внутриутробного развития, низкая масса тела.

риc. 2

Синдром аспирации мекония (САМ): патогенез и тактика

Аспирация окрашенных меконием околоплодных вод — серьёзное осложнение, ведущее к механической обструкции дыхательных путей, химическому пневмониту и вторичному дефициту сурфактанта. У животных САМ часто ассоциирован с внутриутробным стрессом и гипоксией, которые вызывают спазм кишечника и отхождение мекония in utero (Fransson & Ragle, 2022).

Тактика при подозрении на САМ

Неотложная интубация и санация. Если амниотическая жидкость окрашена меконием, а новорождённый вялый, с апноэ или гипопноэ, промедление недопустимо. Необходимо как можно раньше интубировать трахею трубкой минимального диаметра для обеспечения проходимости дыхательных путей и предотвращения дальнейшей аспирации.

Последующая интенсивная терапия. Новорождённый с подтверждённым САМ с первых часов жизни становится пациентом ненатолога и находится в отделении интенсивной терапии до стабилизации. Из-за развивающегося химического пневмонита и риска вторичной бактериальной инфекции, помимо респираторной поддержки (кислород, ИВЛ), всегда показана антибиотикотерапия препаратами разрешенными неонатам. Часто таким пациентам дополнительно назначают ингаляции. Параллельно проводится симптоматическая терапия: инфузионная поддержка, коррекция ацидоза, поддержание терморегуляции, парентеральное или зондовое питание.

Прогноз при САМ варьируется от осторожного до неблагоприятного и напрямую зависит от своевременности оказания помощи, объема аспирации и развития осложнений, таких как стойкая лёгочная гипертензия, пневмоторакс или сепсис (рис. 3). Требуется длительное наблюдение и готовность к продолжительной респираторной поддержке.

рис. 3

Новорожденный с синдромом аспирации мекония (САМ), интубация.

Правила работы с неонатами

1. Приоритет терморегуляции: все манипуляции проводятся в теплом помещении (25−27°C), на предварительно нагретой поверхности (грелка, покрытая пелёнкой, 36−38°C). После извлечения из инкубатора или от матери неоната следует немедленно завернуть в предварительно согретую сухую пелёнку. Контакт с прохладными столами, весами или инструментами недопустим.

2. Гигиена и защита: всегда работать в чистых перчатках. Это предотвращает передачу патогенов, а также минимизирует теплопотери через контакт с кожей неоната. Инструменты и поверхности должны быть продезинфицированы.

3. Бережное обращение: избегать резких движений, сдавления грудной клетки и органов брюшной полости. При переноске необходимо полностью поддерживать голову и тело. Встряхивание для стимуляции дыхания недопустимо.

4. Наблюдение за состоянием: во время и после манипуляций необходимо контролировать цвет слизистых, частоту и характер дыхания, активность и мышечный тонус. Любые признаки стресса (цианоз, апноэ, резкая гипотония) требуют немедленного прекращения процедуры и возвращения неоната в стабильную теплую среду для восстановления.

5. Работа с пуповиной: обработка и перевязка культи пуповины должны проводиться стерильным инструментом и материалом и только после освобождения дыхательных путей от жидкости, так как обрезание пуповины провоцирует работу дыхательного центра. Важно следить за отсутствием кровотечения в первые часы жизни.

6. Минимизация стресса для матери: при работе с новорожденными в присутствии матери действия должны быть спокойными и уверенными, чтобы не провоцировать у неё беспокойство, которое может негативно сказаться на её отношении к потомству.

Подробнее

эксперты — практикующие специалисты

Разбираем эту и другие темы еще подробнее на курсе «Ветеринарный врач-репродуктолог»

только докмед

Оценка новорожденных по шкале Апгар

Шкала Апгар является стандартным, быстрым и объективным методом первичной оценки состояния новорожденного щенка или котенка в первые минуты жизни. Она позволяет в цифровой форме зафиксировать степень асфиксии, определить необходимость и интенсивность реанимационных мероприятий, а также отследить динамику состояния в ответ на проведенное лечение.

Оценка проводится по пяти клиническим признакам, каждому из которых присваивается от 0 до 2 баллов. Общая сумма баллов составляет от 0 до 10.

Критерии оценки:

1). Частота сердечных сокращений (ЧСС):
0 баллов: Сердцебиение отсутствует.
1 балл: ЧСС менее 100 ударов в минуту.
2 балла: ЧСС более 100 ударов в минуту.

2). Дыхание:
0 баллов: Апноэ (дыхание отсутствует).
1 балл: Нерегулярное, слабое дыхание или гипопноэ.
2 балла: Регулярное, ритмичное дыхание с громким криком.

3). Мышечный тонус:
0 баллов: Атония, полная вялость (тело «тряпичное»).
1 балл: Сниженный тонус, конечности слабо согнуты.
2 балла: Активные движения, выраженный сгибательный тонус в конечностях.

4). Реакция на раздражители (реакция на стимуляцию, например, на отсасывание слизи из носовых ходов):
0 баллов: Отсутствие реакции.
1 балл: Слабая реакция (гримаса, единичное движение).
2 балла: Яркая реакция с кашлем, чиханием или активным отдергиванием.

5). Цвет видимых слизистых оболочек:
0 баллов: Генерализованная синюшность (цианоз) или выраженная бледность.
1 балл: Акроцианоз (синюшность только конечностей) или розовое тело при синюшной мордочке.
2 балла: Равномерно розовый цвет по всему телу.

Время оценки и интерпретация

Оценка проводится трижды: на 1-й, 5-й и 10-й минуте после рождения. Это позволяет оценить не только стартовое состояние, но и эффективность реанимации.

Оценка 7−10 баллов: состояние хорошее. Требуется обычный уход (согревание, прикладывание к матери).

Оценка 4−6 баллов: умеренная асфиксия. Новорожденный нуждается в активной помощи: санация дыхательных путей, тактильная стимуляция, оксигенация, интенсивное согревание.

Оценка 0−3 балла: тяжелая асфиксия. Необходим немедленный полный комплекс реанимации, включая ИВЛ и непрямой массаж сердца.

Наиболее важной является оценка на 5-й минуте. Она считается прогностически значимой. Стойко низкие баллы (менее 7) на 5-й и особенно на 10-й минуте четко коррелируют с высокой вероятностью осложнений и повышенной неонатальной смертностью, что требует продолжения интенсивной терапии и мониторинга даже после стабилизации основных жизненных функций (Veronesi, 2016).

Таким образом, шкала Апгар — это не диагностический инструмент, а четкий алгоритм действий для врача, позволяющий стандартизировать подход к первичной оценке и реанимации каждого новорожденного.

Протокол «Золотой час»: расширенный пошаговый алгоритм

Этап 1: Airway - начальная стимуляция (30-60 секунд)

Высушивание и тактильная стимуляция. В первую очередь с помощью мягкой спринцовки аспирируем жидкость из ротовой и носовой полости, вытираем излишки салфеткой. После этого активно, но бережно обтираем всё тело сухой марлевой салфеткой, имитируя действия матери. Необходимо повторять аспирацию в течение реанимации, так как жидкость из легких выходит постепенно.

Этап 2: Breathing (дыхание) — оценка дыхания (1 минута)

Если самостоятельное дыхание не установилось, и у пациента наблюдается апноэ или гипопноэ :

Интубация: использовать эндотрахеальную трубку или в/в катетер без иглы. Начальное давление — 20−25 см вод. ст., частота 15−20 вдохов/мин. Контролировать лёгкую экскурсию грудной клетки (Veronesi, 2016).

Кислород: стартовать с FiO2 1.0 (100%), с последующим титрованием вниз по мере нормализации цвета слизистых (рис.4). Длительная гипероксия опасна ретролентальной фиброплазией (тяжелое поражение глаз, при котором избыток кислорода вызывает патологический рост сосудов и образование рубцовой ткани в сетчатке, что может привести к необратимой слепоте) и окислительным повреждением лёгких.

Если ответа на интубацию нет: проверить правильность положения маски/трубки, исключить обструкцию. Рассмотреть возможность непрямого массажа сердца.

Этап 3: Circulation (кровообращение) – оценка дыхания (постоянно)

Оценка ЧСС: аускультация грудной клетки. Норма > 200 уд/мин.

ЧСС 100−200 уд/мин: продолжать вентиляцию кислородом.

ЧСС < 100 уд/мин: непрямой массаж сердца (частота 100-120 компрессий/мин, соотношение 3:1 к вдохам) на фоне продолжающейся ИВЛ.

ЧСС < 60 уд/мин или асистолия: непрямой массаж сердца + рассмотреть введение адреналина.

Этап 4: Drugs (медикаменты) и дополнительная поддержка

Медикаментозная поддержка вторична по отношению к эффективной вентиляции и согреванию. Применяется, если на фоне ИВЛ и массажа сердца в течение 60−90 секунд не восстанавливается адекватная ЧСС (>100 уд/мин).

Адреналин: Показан при сохраняющейся брадикардии/асистолии. Пути введения: внутрикостно, внутривенно. Адреналин повышает потребность миокарда в кислороде, поэтому его введение должно сопровождаться эффективной оксигенацией (Simpson, England & Harvey).

Атропин: У новорождённых первых дней жизни неэффективен из-за незрелости парасимпатической иннервации сердца и не рекомендуется (Tayse Domingues de Souza, 2019).

Коррекция гипогликемии: у ослабленных неонатов допустимо сублингвальное нанесение капли 40% глюкозы: каждые 15−30−60 минут, в зависимости от состояния. Согревание и адреналин повышают утилизацию глюкозы.

Витамин К: для профилактики геморрагической болезни новорождённых, особенно у недоношенных неонатов. Доза: 0.5−2.5 мг/кг п/к, возможно повторение через 12−24 часа (Mugnier, Chastant-Maillard & Mila, 2020).

рис. 4

Новорожденный при кислородной терапии и контроле дыхания.

Постреанимационный уход и мониторинг

После стабилизации состояния (устойчивое дыхание, ЧСС > 180 уд/мин, розовые слизистые) наступает критически важный период постреанимационного наблюдения.

Контроль терморегуляции. Поместить неоната в инкубатор или к источнику лучистого тепла с поддержанием температуры окружающей среды 30-32°C. Избегать перегрева.

Оценка сосательного рефлекса и первое кормление. При отсутствии активного сосания — кормление через зонд. Первое кормление — молозивом или заменителем, лучше в течение первых 2 часов жизни.

Непрерывный мониторинг. В течение первых 6-12 часов контролировать:

Частоту дыхания и наличие одышки, хрипов (риск отёка лёгких, пневмонии).

ЧСС и цвет слизистых.

Мышечный тонус и активность.

Способность к самостоятельному питанию.

Профилактика инфекции. Соблюдение асептики при манипуляциях. При высоком риске сепсиса (например, при САМ, длительной реанимации) может быть рассмотрена антибиотикотерапия, предпочтительно пенициллинами или цефалоспоринами.

Заключение

Протокол «Золотой час» — это не просто список действий, а стратегия, основанная на понимании уникальной физиологии новорождённого. Ключ к успеху — в приоритете последовательности ABC, агрессивном согревании, раннем начале эффективной вентиляции и понимании того, что брадикардия является главным индикатором гипоксии. Своевременные, грамотные и спокойные действия ветеринарного врача в первые минуты жизни неоната закладывают основу для его дальнейшего здоровья и развития.

P.S. На рисунках представлены не только фото моих клинических случаев, но и материалы коллег-репродуктологов. Благодарю.

Список литературы:

Bonte, T., Del Carro, A., & Paquette, J. (2017). Assessment of lung maturity in puppies using the amniotic fluid bubble test before and after aglepristone-induced parturition. Reproduction in Domestic Animals, 52(S2), 45-48.

Case, J.B., Marvel, S.J., & Monnet, E.L. (2022). Laparoscopic cryptorchidectomy in dogs and cats: 85 cases (2005–2020). Journal of the American Veterinary Medical Association, 260(S2), S85–S92.

Davidson, A.P., & Baker, T.W. (2021). Canine and feline cryptorchidism: pathophysiology and surgical techniques. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 51(4), 833–845.

Foster, R.A. (2020). Reproductive pathology of the male dog and cat. Veterinary Pathology, 57(1), 18–28.

Fransson, B. A., & Ragle, C. A. (2022). Neonatal respiratory distress in dogs and cats. Part 2: Management and specific conditions. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, 32(4), 431-444.

G.H. R., Durand, A., & Bouvy, B. (2021). Accuracy of ultrasonography for locating non-palpable testes in dogs: a prospective study of 150 cases. Veterinary Radiology & Ultrasound, 62(1), 89–94.

Hibaru, V.Y., Pereira, K.H.N.P., & Fuchs, K.M. (2022). Neonatal mortality in dogs and cats: a retrospective analysis of risk factors. Journal of Veterinary Internal Medicine, 36(1), 112-119.

J.K. W., Mayhew, P.D., & Culp, W.T.N. (2023). Comparison of laparoscopic versus open orchiectomy for abdominal cryptorchidism in dogs: outcomes and complications. Veterinary Surgery, 52(2), 245–253.

Little, S. (2021). The Cat: Clinical Medicine and Management (2nd ed.). Elsevier.

Lopate, C. (2019). Management of canine cryptorchidism: from diagnosis to surgery. Proceedings of the American College of Theriogenologists Forum.

Mila, H., Feugier, A., & Grellet, A. (2015). Differential impact of birth weight and early growth on neonatal mortality in puppies. Journal of Animal Science, 93(9), 4436-4442.

M.L.K.T. T., Wang, J., & Li, Y. (2020). Breed predisposition for cryptorchidism in dogs: a retrospective study of 8,500 cases. Journal of Small Animal Practice, 61(7), 423–429.

Millanta, F., Nardoni, S., Vannozzi, I., et al. (2020). Prevalence and types of testicular tumors in cryptorchid cats: a retrospective study of 82 cases. Journal of Feline Medicine and Surgery, 22(12), 1201–1207.

Mugnier, A., Chastant-Maillard, S., & Mila, H. (2020). Intrauterine growth retardation in puppies: definition, risk factors and outcome. Reproduction in Domestic Animals, 55(S2), 12-19.

Münnich, A., & Küchenmeister, U. (2014). Causes, diagnosis and therapy of common diseases in neonatal puppies in the first days of life. Tierarztl Prax Ausg K Kleintiere Heimtiere, 42(3), 167-177.

P.N.V. L., Smith, F.O., & Risselada, M. (2019). Risk of testicular neoplasm in cryptorchid dogs: a meta-analysis. Veterinary and Comparative Oncology, 17(4), 456–465.

R. L. P., Concannon, P.W., & Verstegen, J. (2016). Effects of exogenous hormonal administration during pregnancy on fetal development in dogs and cats. Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics, 39(3), 224–231.

Romagnoli, S., & Schlafer, D.H. (2018). Disorders of sexual development in dogs and cats: classification, diagnosis, and management. Reproduction in Domestic Animals, 53(S2), 8–15.

Simpson, G., England, G., & Harvey, M. (Eds.). (2019). Breeding and Neonatal Care Protocols for the Veterinary Practitioner. BSAVA.

Tayse Domingues de Souza (2019). Practical algorithms for resuscitation of newborn puppies and kittens. Proceedings of the International Veterinary Emergency and Critical Care Symposium.

Veronesi, M. C. (2016). Assessment of the newborn puppy: An update. Theriogenology, 86(1), 327-334.

Yates, D., & Hayes, G. (2017). Incidence of cryptorchidism in dogs and cats: a retrospective study. Journal of the American Veterinary Medical Association, 250(12), 1409–1414