Острый и хронический панкреатит у собак и кошек

Немного о поджелудочной железе. Поджелудочная железа — это трубчато-альвеолярная железа, смешанной секреции, поверхность дольчатая и частично узловатая. Цвет от бледно-розового до темно-красного. Поджелудочная железа состоит из экзокринных долек и эндокринных частей. Очень важное значение имеет следующая анатомическая особенность этого органа: поджелудочная железа — без капсулы.

Автор статьи

Кулешов Алексей

Научный руководитель, ведущий специалист, гастроэнтеролог, нефролог ветеринарных центров «Dr.Hug»

Перейти

Больше полезных и прикладных материалов в нашем тг-канале для ветеринаров

Оглавление

Анатомическое соседство
Краткая этиология развития панкреатита
Осложнения острого панкреатита
Клинические признаки панкреатита у собак и кошек
Факторы риска развития панкреатита у собак
﻿Факторы риска развития панкреатита для кошек и собак
﻿Диагностика панкреатита
Лечение острого панкреатита основывается на 4 основных принципах
Осложнения панкреатита

Анатомическое соседство

Многие органы брюшной полости расположены в тесном анатомическом контакте с поджелудочной железой:

Печень;
Сегменты тонкого и толстого кишечника;
Желудок;
Селезенка;
Почки.

Так как поджелудочная железа без капсулы, то возникновение желудочно- кишечного воспаления, отека и язвы, непроходимости кишечника, стриктур толстой кишки и тромбоза воротной вены — лишь некоторые из осложнений, которые могут быть частично обусловлены этими анатомическими особенностями.

Острый панкреатит — воспаление поджелудочной железы с внезапным началом и незначительными или нестойкими патологическими изменениями после восстановления.

Острый панкреатит характеризуется гистопатологически нейтрофильным воспалением, отеком, некрозом перипанкреатического жира, которые, потенциально, полностью обратимы.

Хронический панкреатит – характеризуется необратимыми морфологическими изменениями (фиброзом или атрофией), которые вызывают функциональное нарушение.

Хронический панкреатит характеризуется лимфоцитарным воспалением с постоянным, необратимым и, как правило, прогрессирующий фиброзом и атрофией ацинарных клеток.
Хронический панкреатит можно определить как непрерывное, прогрессирующее воспаление поджелудочной железы, характеризующееся постоянным повреждением, таким как атрофия ацинусов и/или фиброз, которое может привести к необратимому нарушению обеих функций: экзокринных и эндокринных.
Хронический панкреатит встречается чаще, чем мы думаем, и порой остается недодиагностированным заболеванием.

В исследовании 115 кошек, подвергшихся вскрытию в Калифорнийском университете в Дэвисе, общая гистопатологическая распространенность панкреатита составила 66,1%, при этом 50,4% кошек имели признаки только хронического панкреатита.

Традиционно считалось, что хронический панкреатит встречается у собак гораздо реже, чем острый панкреатит.

В одном исследовании были изучены 73 поджелудочные железы собак, представленных для вскрытия, в 64% случаев обнаруживалось гистологическое подтверждение воспаления.

Удивительно, но наиболее распространенными поражениями были лимфоцитарная инфильтрация (72%), фиброз (60%) и сочетание обоих поражений (47%), что указывает на хроническое заболевание.

В другом исследовании оценивалась поджелудочная железа (200 собак), проводилось пат. вскрытие.

В этом исследовании распространенность хронического панкреатита составила 34%, а 15% из них были гистологически классифицированы как умеренные или выраженные.

Эти результаты указывают на то, что хронический панкреатит может быть более распространенным у собак, чем считалось ранее.

Клинические признаки могут варьировать от рецидивирующих желудочно-кишечных симптомов низкой степени тяжести до острых обострений, неотличимых от классического острого панкреатита.

Хронический панкреатит является серьезной причиной хронической боли у собак, которую нельзя недооценивать.

Это также приводит к прогрессирующему нарушению эндокринной и экзокринной функции и возможному развитию сахарного диабета или экзокринной недостаточности поджелудочной железы или того и другого у некоторых пораженных собак на терминальной стадии.

Острый панкреатит обычно протекает в тяжелой форме.

Уровень смертности у кошек с острым панкреатитом колеблется от 9% до 41% на основании имеющихся исследований.

Таким образом, клинически бывает невозможно отличить обострение хронического панкреатита от эпизода острого панкреатита.

Краткая этиология развития панкреатита

Исследования показывают, что холецистокинин и окислительный стресс синергетически повышают чувствительность ацинарных клеток поджелудочной железы к повреждению и некрозу, независимо от активации трипсина.

Это происходит посредством передачи сигналов ионами кальция и коллапса потенциала митохондриальной мембраны.

Более 100 лет назад было высказано предположение, что панкреатит вызывается «самоперевариванием» поджелудочной железы, в результате преждевременной активации пищеварительных зимогенов (Киари 1896 г).

Защитные механизмы поджелудочной железы включают:

Синтез и хранение пищеварительных ферментов в виде неактивных зимогенов;
Физическое отделение лизосомальных ферментов от зимогенов;
Панкреатический секреторный ингибитор трипсина;
Субоптимальный рН для аутоактивации в гранулах зимогена;
Однонаправленный поток в протоках поджелудочной железы;
Циркулирующие антипротеазы в сосудистое пространство.

Практически все исследования, в области патофизиологии панкреатита, базировались на этой модели панкреатита у людей и животных-компаньонов.

Но появились и новые исследования, которые предполагают наличие независимых от трипсиногена путей повреждения ацинарных клеток и панкреатического, а также системного воспаления.

Важно учитывать, что описанные патогенетические механизмы не всегда приводят к клиническому заболеванию.

Результаты экспериментального исследования показали, что воспалительная реакция и примерно 50% повреждения ацинарных клеток при панкреатите не зависят от преждевременной активации трипсиногена.

Это вызвало переосмысление традиционного трипсин-центрического патогенеза развития панкреатита и позволило рассмотреть альтернативные или дополнительные механизмы возникновения патологии.

Дальнейшие исследования показали, что внутриацинарная активация трипсиногена способна индуцировать острый панкреатит, но не хронический панкреатит, что позволяет предположить, что между острым и хроническим заболеванием могут существовать разные патогенетические механизмы.

Хотя были предложены трипсин-независимые механизмы панкреатита, они, вероятно, действуют параллельно с трипсин-зависимыми механизмами.

Основной или дополнительный путь к активации трипсиногена для развития острого панкреатита (ОП) включает активацию ядерного фактора каппа-бета (NF-κB).

Внутриацинарная активация NF-κB происходит одновременно с активацией трипсиногена и независимо от нее.

Критическая роль NF-κB в воспалительном ответе подтверждается экспериментальными исследованиями, на лабораторных мышах, где отсутствие активации NF-κB приводит к уменьшению воспаления поджелудочной железы по сравнению с мышами дикого типа. Уровень активации NF — κB коррелирует с тяжестью панкреатита у мышей.

Другие ключевые компоненты воспалительной реакции включают фактор некроза опухоли альфа (TNF-α), интерлейкин (IL)-1, IL-1ß, IL-2, IL-6, IL-8 и IL-18. У людей сывороточные уровни ИЛ-6 и ИЛ-6-зависимого белка острой фазы (С-реактивного белка) являются наиболее надежными предикторами тяжести ОП.

Интерлейкин-6 обладает как противовоспалительными, так и провоспалительными свойствами, в зависимости от типа передачи сигнала.

Передача сигналов IL-6 оказывает влияние на многие типы клеток, посредством высвобождения цитокинов и хемокинов.

Таким образом, было показано, что IL-6 оказывает прямое влияние на течение болезни.

Нейтрофилы и макрофаги также играют ключевую роль как в местной, так и в системной воспалительной реакции при остром панкреатите.

Подробнее

эксперты — практикующие специалисты

Разбираем эту и другие темы еще подробнее на курсе «Ветеринарный врач-терапевт»

только докмед

Осложнения острого панкреатита

У пациентов с острым панкреатитом могут развиться синдром системного воспалительного ответа (SIRS), полиорганная дисфункция (MODS) и острое повреждение легких.

Нейтрофилы играют ключевую роль в системной воспалительной реакции при остром панкреатите.

Когда поджелудочная железа воспалена, она выделяет хемокин CXCL-2 (также известный как макрофагальный воспалительный белок-2), который привлекает нейтрофилы в поджелудочную железу.

Экстравазация нейтрофилов в поджелудочную железу зависит от вращения, активации, адгезии и миграции нейтрофилов внутри капилляра.

Активированные нейтрофилы в поджелудочной железе вызывают дальнейшее повреждение, высвобождая свои гранулы, образуя внеклеточные нейтрофильные ловушки и вызывают дальнейшее привлечение макрофагов.

Эти активированные нейтрофилы могут мигрировать обратно в кровоток, присоединяясь к другим циркулирующим нейтрофилам и вызывая воспаление в отдаленных органах, таких как почки и легкие.

Путь экстравазации нейтрофилов потенциально поддается терапевтическому вмешательству.

Экстравазация нейтрофилов в поджелудочную железу зависит от прокатки, активации, адгезии и миграции нейтрофилов в капиллярах.

Во время острого воспаления эндотелиальный P-селектин может опосредовать начальный захват нейтрофилов из кровотока и активировать фазу прокатки.

Фаза прокатки позволяет иммуноглобулин-подобной молекуле клеточной адгезии 1 (ICAM-1), экспрессируемой на эндотелиальных клетках, связываться с антигеном-1 функции лейкоцитов (LFA-1) на нейтрофилах.

Это заставит нейтрофилы прилипнуть и мигрировать в поджелудочную железу.

Клинические признаки панкреатита у собак и кошек

Анорексия (собаки до 91%, кошки 87%);
Летаргия;
Абдоминальная боль («поза богомольца» у собак до 50%, кошки 19%);
Рвота (собаки 90%, 46%);
Диарея (преимущественно у собак), кошки — гематохезия;
Иктеричность (у кошек);
Лихорадка (у собак);
Дегидратация;
Лихорадка и гипотермия (у кошек);
Потеря веса у кошек до 50%;
Респираторный дистресс-синдромом (РДС);
Синдромом диссеминированного свертывания (ДВС-синдром);
Аритмия.

Хотя большинство случаев панкреатита считается идиопатическим, наши знания об этиологии панкреатита у собак более ограничены, чем у людей, и не всегда проводится тщательное диагностическое обследование с оценкой потенциальных факторов риска развития панкреатита. Тщательный медицинский, хирургический, лекарственный и диетологический анамнез показан всем собакам, у которых под подозрением панкреатит. Особое внимание необходимо уделять животным, с рецидивирующими эпизодами панкреатита. Если отмечается временная связь между лекарственным средством и панкреатитом, связь может быть причинно-следственной или ассоциативной. Если считается вероятным, что лекарство или другой фактор риска связаны с панкреатитом, объективные маркеры, такие как cPLI, могут быть полезны для определения уменьшения воспаления поджелудочной железы, с устранением факторов риска. Многие системные заболевания были идентифицированы как потенциальные факторы риска развития панкреатита у собак; если биохимические маркеры или визуализация указывают на воспаление поджелудочной железы, при отсутствии клинических признаков, это может отражать вторичное повреждение ацинарных клеток ниже критического порога, необходимого для клинического заболевания.

Факторы риска развития панкреатита у собак

Диетические факторы

У собак, которым давали человеческую «еду со стола», лакомства для собак, необычные продукты питания и у которых была пищевая неизбирательность, был повышен риск развития острого панкреатита.

Связь высокожирной диеты еще более усложняется влиянием диеты на липидный обмен веществ и ожирение, которые также считаются факторами риска развития панкреатита.

Нарушения липидного обмена — гипертриглицеридемия

Лекарственные препараты и токсины

L-аспарагиназа;
Фенобарбитал и бромид калия;
Сульфаниламиды потенцированные;
Органофосфаты, кортикостероиды, фуросемид;
Маларон;
N-метил-глюкамин;
Кломипрамин;
Цинк.

Эндокринопатии

Гиперадренокортицизм;
Гипотиреоз;
Сахарный диабет.

Породная предрасположенность

Мутация SPINK 1 — цвергшнауцеры.

К развитию острого панкреатита более склонны:

Йоркширские терьеры;
Таксы;
Кокер-спаниели;
Аляскинские Маламуты;
Лайки;
Пудели, миниатюрные пудели;
Борзые;
Пойнтеры;
Фокстерьеры;
Эскимосские собаки;
Черно-подпалые кунхаунды;
Стаффордширские терьеры;
Кардиганы вельш-корги;
Мягкошерстные пшеничные терьеры;
Брюссельские грифоны;
Миниатюрные пинчеры.

К развитию хронического панкреатита более склонны:

Кавалер-кинг-чарльз-спаниель;
Колли;
Коккер-спаниели;
Йоркширские терьеры;
Боксеры.

Различные причины:

Бабезиоз;
Моноцитарный эрлихиоз;
Шистосомоз;
Отравление пчелами;
Органические ацидемии;
Заболевание;
Связанное с иммуноглобулином g4;
Ожирение/избыточный вес;
Возраст старше 7 лет;
Гепатит/холангит;
Операции в анамнезе и стерилизация.

Панкреатит у кошек связан с сопутствующими заболеваниями:

Сахарный диабет;
Хронические энтеропатии;
Липидоз печени;
Холангит;
Нефрит;
Иммуноопосредованная гемолитическая анемия.

Неизвестно, вызывают ли эти состояния или являются факторами риска развития панкреатита.

Таким образом, >95% случаев панкреатита у кошек считаются идиопатическими, и конкретная причина не может быть идентифицирована.

Хотя панкреатит наблюдался у кошек при различных инфекциях, включая определенных паразитов (например, Toxoplasma gondii) и вирусы (например, коронавирус, парвовирус, герпесвирус, калицивирус), эти инфекции представляют собой редкие причины панкреатита у кошек.

Интраоперационные манипуляции на поджелудочной железе и биопсия поджелудочной железы считаются факторами риска развития панкреатита, но гипотония, связанная с анестезией, может быть более важной, чем манипуляции на поджелудочной железе.

Факторы риска развития панкреатита для кошек и собак

Инфекции (парвовироз у собак, токсоплазмоз и инфекционный перитонит у кошек);
Обструкция или сдавливание выводного протока поджелудочной железы;
Посттравматическое или послеоперационное поражение поджелудочной железы;
Необоснованное применение некоторых медикаментов;
Ишемия;
Породная предрасположенность: йоркширский терьер, английский кокер-спаниель, колли, цвергпинчер, боксер, кавалер-кинг-чарльз-спаниель, немецкие овчарки, а также у сиамских кошек.

В исследовании 61 собаки с гистопатологически подтвержденным хроническим панкреатитом клинические признаки включали:

Летаргию (80%);
Снижение аппетита (70%);
Рвоту (63%);
Диарею (36%);
Абдоминальную боль (27%).

Сочетание рвоты и абдоминальной боли считается особенно характерным для острого панкреатита у собак, не так часто встречается у собак с хроническим панкреатитом.

У некоторых животных может также развиться потеря веса.

Диагностика панкреатита

ОАК, вероятные изменения:

Нейтрофилия +/- левый сдвиг;
Нейтропения и дегенеративный левый сдвиг при тяжелом системном воспалении, сепсисе, перитоните, панкреатите, некрозе;
Снижение эритроцитов и тромбоцитов при ДВС;
Повышение гематокрита при дегидратации.

Биохимический профиль, вероятные изменения:

Повышение билирубина по причине вторичной гепатопатии или холестаза;
Азотемия: преренальная (дегидратация), ОПП;
Гипергликемия (сахарный диабет);
Повышение уровня ЩФ, ГГТ и АЛТ, АСТ, билирубина (обструктивный холестаз, реактивные изменения, липидоз печени у кошек);
Гиперхолестеролемия, гиперглицеридемия;
Гипокальциемия (в некоторых исследованиях является маркером плохого прогноза);
Гипокалиемия (потеря с рвотой и диареей);
Гипоальбуминемия (потеря белка в третье пространство).

УЗИ имеет высокую чувствительность при остром панкреатите у собак и кошек:

Перипанкрекатический жир характеризуется гиперэхогенностью;
Локальный перитонеальный выпот;
Может быть увеличение железы/изменение эхогенности.

При хроническом панкреатите чувствительность УЗИ-диагностики ниже.

При подозрении на острый панкреатит целесообразно проведение ультразвукового контроля не менее чем в первые 52 ч. после поступления, так как ультразвуковые признаки ОП могут стать заметными лишь позднее после госпитализации.

Исследование 60 собак с острым панкреатитом

У 47% собак с ОП были выявлены ультразвуковые изменения стенки желудочно-кишечного тракта.

Изменения стенок желудочно-кишечного тракта наиболее часто встречались в двенадцатиперстной кишке и были выявлены у 71% с ОП.

Изменения: стенка была утолщена, у 61,3% - аномальное наслоение стенки, а у 35,5% - гофрирование стенки.

Вывод: утолщение стенки желудка, предположительно из-за отека, может быть осложнением острого панкреатита. Вот вам значимость того, что поджелудочная железа без капсулы и воспаление переходит на прилегающие близи нее органы.

Самый чувствительный маркер подтверждения острого панкреатита — измерение уровня липазы видоспецифичной панкреатической. Липаза видоспецифичная находится только внутри ацинарных клеток и при их разрушении выделяется в системный кровоток (PLI).

Обязательный тест при проведении диагностики панкреатита.

У собак чувствительность сPLI для выявления панкреатита составляет 90−94% в зависимости от тяжести заболевания, со специфичностью более до 85%.

У кошек чувствительность fPLI исследования в диагностике панкреатита составляет 54−100% в зависимости от тяжести заболевания, со специфичностью 91%.

Для оценки уровня воспаления можно контролировать уровень белков острой фазы: Сывороточный амилоид у кошек и собак и С-реактивный белок у собак.

Это белки острой фазы воспаления — ИЛ-6-зависимые белки острой фазы, уровень которых повышается при различных воспалительных состояниях и, следовательно, они полезны как неспецифический маркер воспаления.

Повторные измерения С-реактивного белка и сывороточного амилоида можно использовать для отслеживания улучшения или ухудшения системного воспаления. Может быть полезным для мониторинга реакции на лечение.

Лечение острого панкреатита основывается на 4 основных принципах

Быстрое восстановление водного и электролитического баланса;

Противорвотная терапия;

Контроль болевых ощущений;

Назначение энтерального питания, как можно раньше, после отказа от корма.

Пациента с острым панкреатитом лучше госпитализировать в стационар, т. к. это жизнеугрожающая патология с системными осложнениями.

Обычно проводят инфузию с постоянной скоростью сбалансированными растворами кристаллоидов: йоностерила, фриостерина, стерофундина.

Либо растворами: рингера, трисоли. Рассчитывают контроль потерь, поддерживающий объем + ДП (дополнительные потери).

Мультимодальный подход к анальгезии

Опиоиды:

Морфин, фентанил, тамадол/трамвет;
Акупан/нефопам;
Альфа-2 агонисты ИПС (медетомидин, дексмедетомидин).

С осторожностью применять при гипотензии, снижении сократимости сердечной мышцы, аритмиях.

Мультимодальный подход к анальгезии. ИПС лидокаина, ИПС золетила, метамизол натрия 20−30 мг/кг п/о, в/м, в/в каждые 8−12 ч.

Адъюванты:

Габапентин, амантадин, мебеверин;
MIRMAL с экстрактом CBD для собак и кошек до 5 кг (1%);
Эпидуральная анальгезия, интраперитонеальная анестезия, блоки (Лидокаин 2%, Бупивакаин).

Противорвотная терапия

Маропитант (Серения/Маропиталь). Антагонист нейрокининовых рецепторов. Висцеральная анальгезия;
Ондансетрон (Регумирал, Латран). Антагонист серотониновых рецепторов;
Метоклопрамид. Антагонист допаминовых рецепторов.

Допустимо сочетание нескольких препаратов. Если в течение 24−48 часов не будет эффекта, то необходимо начать медикаментозную стимуляцию аппетита или установить эзофагостому. Голодание или парентеральное питание приводит к энтеральному голоданию. Это приводит к атрофии кишечника, потере барьерной функции эпителия, повышению экспрессии воспалительного белка кишечника и дисбиозу, благоприятствующему росту количества грамотрицательных провоспалительных бактерий.

Это приводит к транслокации бактерий и их эндотоксинов, панкреатических ферментов, которые обычно ограничены просветом кишечного тракта, а также цитотоксических и воспалительных медиаторов через стенку кишечника, что также может быть нарушено местным перитонитом. В результате могут возникнуть сепсис и MODS.

Начинаем раскармливать пациента, как только купировали боль и рвоту, нормализовали перистальтику! Предлагаем кормление по типу «шведского стола», затем после нормализации аппетита переходим на диетический рацион.

При атонии ЖКТ: неправильное использование прокинетиков приведет к желудочно-кишечным спазмам, которые могут быть столь же болезненными, особенно у собак с панкреатитом.

Прокинетики:

Цизаприд;
Эритромицин;
Метоклопрамид.

Стимулятор аппетита: миртацен. С осторожностью применять у пациентов с печеночной недостаточностью.

В большинстве случаев наиболее подходящий вариант для кормления - высокоусвояемый корм с ограниченным содержанием жиров, так как рационы с высоким содержанием жиров могут создавать риск обострения панкреатита и развития гиперлипидемии. То есть диеты гастроинтестинал или гастроинтестинал лоу фэт.

Обычно рекомендуется использовать готовые корма для собак с содержанием жиров не более 20 г на 1000 ккал (примерно 7% жиров в пересчете на сухое вещество).

Каждый пациент и клинический случай индивидуален и заслуживает подробного клинического анализа, детализированного разбора и назначения прицельно-подобранного лечения.

Список литературы:

CANINE НЕРАТOBILIARY AND EXOCRINE PANCREATICDISEASES EDITOR Penny Watson, 2024

VETERINARY INTERNAL MEDICINE SERIES - Edward Feldman,Federico Fracassi. Editors, 2024

Romy M. Heilmann | Jonathan A. Lidbury, Jörg M. Steiner (eds.) SmallAnimal Gastroenterology Second, revised and expanded edition.

Pancreatitis in Dogs and Cats ByJörg M. Steiner, Med Vet, Dr Med Vet,PhD, DACVIM-SAIM, DECVIM-CA, AGAF, Texas A&M University System,Reviewed/Revised Oct 2020 | Modified Sept 2024

Advances in the diagnosis of acute pancreatitis in dogs, Harry Cridge, DavidC. Twedt, Angela J. Marolf, Leslie C. Sharkey, Jörg M. Steiner, November 2021

ACVIM consensus statement on pancreatitis in cats, Marnin A. Forman,Joerg M. Steiner, P. Jane Armstrong, Melinda S. Camus, Lorrie Gaschen, Steve L.Hill, Caroline S. Mansfield, Katja Steiger, February 2021

A retrospective study of 157 hospitalized cats with pancreatitis in a tertiary carecenter: Clinical, imaging and laboratory findings, potential prognostic markers andoutcome. 2018 г Ban Noy."' Alina Karlansy. 'Sharon Kuzi, ' Michal Mazaki-Tod. 'Einat Yas, 'Gilad Sonay. " Jenniter Ben-Qz.' Eran Lawy," and Itamar Atoch.

Chronic Pancreatitis in Dogs. Penny Watson MA, VetMD, CertVR, DSAM,DipECVIM, MRCVS &.

Chronic pancreatitis in dogs and cats. Panagiotis G Xenoulis 1, Jan SSuchodolski, Jorg M Steiner Affiliations + expand.

REVIEW: New insights into the etiology, risk factors, and pathogenesis ofpancreatitis in dogs. Potential impacts on clnical practice. Harry Cridge a Sue YeeLim, Hana Agül Jorg M. Steiner First published: 12 May 2022

Published online 2011 Apr 6 dol: 10.1136/ovt. 2010226176 Intracellularactivation of trypsinogen in transgenic mice induces acute but not chronicpancreatitis.

Gastroenterolegy, 2011 Des: Intra-acinar trypsinogen activation is required forearly pancreatic injury but not for inflammation during acute pancreatitis. RainderDawra, Raghuwash 2 Sah. Vikas Dudela. Loveena Rishi, and Ashok K. Salua