Пациент на ИВЛ

Ветеринария не стоит на месте, и во многих клиниках в ОРИТ уже рутинно используются аппараты ИВЛ для пациентов с нарушением функции дыхания. В этой статье мы разберём, что такое ИВЛ, и как ухаживать за пациентом, который находится на аппарате искусственной вентиляции лёгких.

Искусственная вентиляция легких — это использование аппарата для обеспечения движения воздуха в лёгкие. В ветеринарии используются аппараты ИВЛ с положительным давлением.

Автор статьи

Громова Алена

Ветеринарный врач, основатель Евразийской ассоциации ветеринарных неврологов

Примечания для работы:

После всех вставок текстов в автолаяуты, корректно все подвинуть во всех разрешениях
Список литературы заполняется в десктопе здесь и видна во всех разрешениях кроме мобилок, нужно скопировать группу и вставить в конец страницы для мобилок

Перейти

Больше полезных и прикладных материалов в нашем тг-канале для ветеринаров

Оглавление

При каких патологиях может потребоваться ИВЛ?
Какие же маркеры дадут понять, что пациент нуждается инвазивной респираторной поддержке?
С чего начинаем ИВЛ? С подготовки!
Уход за дыхательными путями
Уход за мочевыми путями
Уход за глазами
Уход за ЖКТ
Общий уход за лежачими пациентами

При каких патологиях может потребоваться ИВЛ?

Патологии дыхательной системы: кардиогенный отёк лёгких (КОЛ), некардиогенный отёк лёгких (НКОЛ), пневмония, острый респираторный дистресс-синдром любой этиологии (первичный и вторичный), контузия лёгких и т. д.

Патологии нервной системы, сопровождающиеся нарушением функции дыхания: эпилептический статус, отёк головного мозга различной этиологии, н/о ГМ, ЧМТ, полинейропатия и т. д.

Торакальная хирургия.

Апноэ/гиповентиляция как побочное действие введения препаратов.

Иные патологии, сопровождающиеся нарушением функции дыхания: тяжёлый сепсис, полиорганная недостаточность, постреанимационная болезнь.

Конечно, далеко не всегда пациенты с патологиями лёгких требуют инвазивной респираторной поддержки. Если это возможно, то сначала мы пробуем стабилизировать животное иными способами: седация (по показаниям), стабилизация основной патологии, низкопоточная оксигенация, высокопоточная оксигенация, и только если эти мероприятия оказываются неэффективны, пациент переводится на аппарат ИВЛ.

Какие же маркеры дадут понять, что пациент нуждается инвазивной респираторной поддержке?

Тяжелая гипоксемия, несмотря на оксигенотерапию (PaO2 < 60 мм рт.ст.).

Тяжелая гиповентиляция (PCO2 > 60 мм рт.ст.).

Чрезмерная работа дыхания (= «усталость дыхательной мускулатуры»).

С чего начинаем ИВЛ? С подготовки!

Что нам понадобится (кроме аппарата конечно же):

Всё для седации:

Препараты для анестезии (на усмотрение врача, чаще всего: пропофол и золетил).

Всё для интубации:

Интубационные трубки подходящего размера;
Ларингоскоп;
Шприц для раздувания манжеты;
Материал для фиксации ЭТТ (магистраль/флекс/денежная резинка/бинт);
Салфетка для удержания языка;
Для кошек: 2% лидокаин.

Место для размещения:

Водяная грелка ПОД пациента, сверху плед и пелёнки;
ЭКГ-монитор с возможностью измерения АД, SPO2, СО2, Т;
Источник кислорода (концентратор, центральная разводка О2 + чистые канюли);
Инфузоматы;
Для крупных собак, которые не помещаются на столе, можно использовать противопролежневые матрасы, но пациент в любом случае должен находиться выше контура.

Важно: перед каждым пациентом необходимо выполнить проверку аппарата!

Для предотвращения бактериального обсеменения внутренних деталей аппарата ИВЛ следует применять бактериальные дыхательные фильтры.

1 пациент – 1 комплект фильтров

После того, как вы подготовили место для размещения, расходные материалы и аппарат, переходите к действиям:

Седируйте пациента;
Интубируйте трубкой максимального диаметра для снижения сопротивления (резистенса) дыхательных путей;
Выберите подходящий режим на аппарате.

Выбор режима зависит от нескольких факторов:

Есть ли у пациента патология лёгких, и если есть, то какая: обструктивная, рестриктивная или смешанная;
Есть ли у пациента самостоятельное дыхание.

После того, как пациент будет уложен и подключен к аппарату, необходимо постоянно мониторить показатели витальных функций и дыхания и корректировать настройки аппарата в зависимости от динамики и результатов измерений.

Основные параметры мониторинга витальных функций, которые необходимо контролировать пациентам на ИВЛ:

Сатурация (SPO2);
Углекислый газ на выдохе (CO2);
Газы крови (артериальной);
ЭКГ + ЧСС;
Артериальное давление;
Частота дыхательных движений;
Температура.

рис. 1

возможный вариант электронной сетки для мониторинга параметров дыхания пациента на ИВЛ (программа VetBoard).

Если планируется, что пациент будет находиться на аппарате ИВЛ длительное время, то стоит установить пациенту трахеостому и гастростому с целью профилактики аспирации и для обеспечения полноценного кормления.

Также такие пациенты нуждаются в тщательном и постоянном уходе:

За дыхательными путями;
За глазами;
За мочевыделительными путями;
За ЖКТ.

Подробнее

эксперты — практикующие специалисты

Разбираем эту и другие темы еще подробнее на курсе «Ветеринарный врач интенсивной терапии»

только докмед

Уход за дыхательными путями

Уход за дыхательными путями включает:

Санацию ротовой полости;
Санацию надманжеточного пространства;
Санацию просвета воздухоносной трубки (ЭЭТ — эндотрахеальная трубка, ТСТ — трахеостомическая трубка);
Контроль положения и давления в раздувной манжете.

Санация ротовой полости и надманжеточного пространства проводится не реже 1 раза в 4−6 часов для предотвращения аспирации слюны, рвотных масс, корма и прочих биологических жидкостей.

Аспирация содержимого из надманжеточного пространства (просвета носоглотки и трахеи до раздувной манжеты) проводится аспиратором на низких оборотах с тонким аспирационным катетером. Золотым стандартом является использование ЭТТ с дополнительным отверстием для аспирации надманжеточного пространства.

Необходим контроль давления в манжете при ее раздувании. Для удобства можно использовать специализированные манометры.

Существует 2 типа манжет:

Высокого объема и низкого давления;
Высокого давления и низкого объема.

Рекомендуется использовать манжеты низкого давления, поскольку было показано, что давление манжеты более 25 см вод. ст. снижает приток крови к трахее, что может привести к некрозу, а давления манжеты более 30 см вод. ст. следует избегать.

Американское торакальное общество рекомендует при использовании ЭТТ низкого давления высокого объема контролировать давление в манжете, при этом манжету не следует спускать и менять положение, но давление в манжете следует проверять каждые 4 часа.

Если используется ЭТТ высокого давления малого объема или если давление в манжете невозможно контролировать, то манжету следует спускать и менять положение каждые 4 часа.

Бесконтрольное раздувание манжеты может привести к травмам трахеи, например травма (разрыв) дорсальной мембраны или разрыв трахеи.

Фиксация ЭТТ должна проводиться нетканым материалом (например, магистралью для инфузий). Бинты/марлю не стоит использовать, т. к. она контактирует с оральными выделениями, впитывает их и является питательной средой для бактерий.

Завязку, которая фиксирует трубку, следует перевязывать каждые 4 часа и заменять каждые 24 часа, чтобы не допустить накопления биопленки.

Завязывать вязку в области затылка необходимо без особого натяжения, чтобы предотвратить образование пролежней мягких тканей морды и головы, а также нарушение кровоснабжения кожи, ПЖК, мышц и образование некрозов.

Санация просвета ЭТТ (ТСТ) — важная процедура для достижения достаточной проходимости воздухоносных путей, т. к. седированный пациент не имеет возможности откашлять скопившийся секрет, который затрудняет дыхание.

Санация ЭТТ (ТСТ) может проводиться как открытым, так и закрытым способом.

Открытый способ подразумевает под собой отключение от аппарата ИВЛ с предварительно проведенной преоксигенацией 100% кислородом (3−5 минут). Метод может быть использован при проведении кратковременной ИВЛ или отсутствии достаточного материально-аппаратного обеспечения.

Закрытый способ требует использования специальных закрытых аспирационных систем. Плюс метода в том, что для проведения санации не требуется разгерметизация контура.

Кратность проведения внутрипросветной санации ЭТТ (ТСТ) определяется врачом на основании клинических симптомов и параметров вентиляции. В настоящее время нет единого мнения относительно того, следует ли проводить санацию регулярно или по мере необходимости.

Для проведения санации необходимы аспиратор и мягкие аспирационные катетеры, стерильные перчатки.

Диаметр аспирационных катетеров не должен превышать 50% от просвета ЭТТ (ТСТ).

Для санации просвета ЭТТ (ТСТ) может потребоваться помощь второго сотрудника.

Перед проведением санации в ОБЯЗАТЕЛЬНОМ порядке должна проводиться санация ротовой полости и надманжеточного пространства, после чего следует сменить аспирационный катетер и перчатки на стерильные.

На фото: фиксация пациента для проведения санации ВДП

Второй человек в нестерильных перчатках должен отсоединить дыхательный контур от ЭТТ, чтобы облегчить стерильную установку катетера. Далее кончик катетера вставляется в ЭТТ и проводится на всю её длину.

Процедура должна быть максимально быстрой (10–15 сек). После аспирации нужно сразу подключить пациента обратно к ИВЛ.

При необходимости можно повторить процедуру через 3−5 минут (санация проводится до тех пор, пока патологические выделения не перестанут аспирироваться).

Для очистки трубки аспиратора необходимо использовать стерильный раствор NaCl 0,9% сразу после санации. Трубку аспиратора необходимо хранить в плотно закрывающимся стерильном контейнере или пакете с замком типа zip-lock. Замена трубки должна проводиться не реже 1р/12−24 часа для предотвращения заражения ВБИ.

Смена ЭЭТ должна проводиться строго по необходимости (закупорка секреторными выделениями). Перед заменой трубки необходимо просанировать надманжеточное пространство.

Каждое нарушение герметичности дыхательных путей ведет к увеличению риска возникновения вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) и заражению внутрибольничной инфекцией (ВБИ).

Уход за мочевыми путями

Пациентам в коме (в т. ч. на ИВЛ) необходимо контролировать наполнение мочевого пузыря (пальпация, УЗИ) каждые 4−6 часов и опорожнять его по мере наполнения. Также рекомендовано отслеживать темп образования мочи (т. е. темп диуреза).

При проведении длительной респираторной поддержки (более 24 часов) рекомендована установка уретрального катетера. Учитывайте, что УК несет риск развития бактериурии либо из-за истинных заболеваний МПС, либо из-за колонизации катетера.

Обработку УК следует проводить не реже 1 раза в 8 часов водным раствором хлоргексидина 0,05% или раствором Мирамистина. При обработке промывайте пациенту наружные половые органы, убирайте выделения, шерсть и т. д.

Меняйте мочеприемник не реже 1 раза в 24 часа, на мочеприёмнике нужно писать дату и время установки.

Уход за глазами

Пациенты на на ИВЛ подвержены повышенному риску развития кератопатии, в т. ч. бактериальному кератиту. Увлажняйте роговицу каплями или гелями не реже 1 раза в 2 часа. Можно использовать, к примеру, Офтагель, Корнергель или Ревавери-гель.

При каждой процедуре увлажнения промывайте роговицу и конъюнктиву стерильным тёплым раствором NaCl 0,9% в объеме не менее 20 мл/глаз.

При каждой обработке оценивайте глаза на наличие отёка и воспаления конъюнктивы, язвы роговицы. Для контроля можно проводить окрашивание флюоресцеином.

Решение о назначении антибактериальных капель, мазей и т. д. должен производить офтальмолог.

Уход за ЖКТ

Распространенными осложнениями ЖКТ при проведении ИВЛ являются эзофагит, ЖКК, диарея, констипация. Нарушение перфузии ЖКТ играет важную роль в развитии многих из этих осложнений.

Перфузия может нарушаться по следующим причинам:

Из-за высоких уровней положительного давления в конце выдоха;
Из-за повышенных уровней циркулирующих катехоламинов или провоспалительных цитокинов;
Из-за снижения венозного возврата.

Модифицируемым фактором риска кровотечения было выявлено пиковое инспираторное давление 30 см H2O или выше.

Энтеральное питание снижает риски развития ЖКК и атрофии кишечных ворсинок, тем самым снижая риск возникновения бактериальной транслокации.

Кормить пациентов в коме можно через назогастральный зонд, гастростому или еюностому (использование в ветеринарии сильно ограничено). Однако, кормление через эзофагостому пациентам на ИВЛ не рекомендовано из-за большого риска регургитации и аспирации в дыхательные пути. Лучшим выбором из всех «трубок» является гастростома.

Также пациенту на ИВЛ нужно контролировать моторики ЖКТ на УЗИ. При гипо- или атонии ЖКТ пациенту необходимо назначить прокинетики.

Допустимо использование парентерального питания для пациентов с атонией ЖКТ.

Общий уход за лежачими пациентами

Длительное лежачее положение может вызвать пролежни, некроз тканей, ателектаз, контрактуру мышц и связок и регионарный отек.

Чтобы свести эти осложнения к минимуму, пациенты должны постоянно находиться на мягкой лежанке, а конечности не должны свисать с края стола.

Для собак гигантских пород можно рассмотреть возможность вентиляции на полу, если нет доступа к достаточно большому столу, но при этом дыхательный контур должен находиться ниже головы животного (иначе содержимое дыхательных контуров будет стекать пациенту в трахею).

Каждые 4 часа необходимо выполнять следующее:

Проводить пассивные физ. разминки конечностей: сгибать и разгибать конечности по 15−20 раз каждую, массировать мышцы;
Менять положение тела со стернального на латеральное;
Если положить пациента на бок невозможно, то можно перемещать только бедра пациента с правого бока на левый бок каждые 2−4 часа.