Интерпретация посевов бронхиальных смывов

Для оценки значимости выделенной бактерии можно пользоваться несколькими простыми правилами:
1. Оценить, ожидаемо ли присутствие в материале бактерий, не являющихся возбудителями инфекций, и в дальнейшем, исходя из этого, принимать решение о возможной контаминации.
2. Оценить видовой состав бактерий — одна бактерия в результате или несколько?
3. Оценить вид каждой выделенной бактерии — типичен ли он для бактериальной инфекции данной локализации или нет.

Виды, являющиеся приоритетно важными для одной локализации, для другой могут быть «мусорными». Не экстраполируйте знания о значимых и незначимых бактериях с одного материала на другой!

4. Оценить титр выделенных бактерий — достаточен ли он, чтобы вызвать инфекцию?

Эти правила хороши и удобны для большинства материалов, однако, при интерпретации посевов бронхиальных смывов, пользуясь этими правилами, вы неизбежно и последовательно будете сталкиваться со следующими проблемами:

1. Контаминация материала микробиотой полости рта.
2. Собственная микробиота нижних дыхательных путей, которая также попадает в материал и затрудняет интерпретацию.
3. Выделение условно-патогенных бактерий, которые могут как являться частью нормобиоты, так и причиной заболевания.
4. Невозможность интерпретации посева изолированно от результатов других исследований, в первую очередь цитологии и ПЦР.
5. Затруднительность, а зачастую и невозможность повторного забора материала, связанная со относительной сложностью и высокой стоимостью его забора.

Разберем каждую проблему в отдельности.

Автор статьи

Гишян Анастасия

врач-бактериолог лаборатории ДуоКор Лаб

Перейти

Больше полезных и прикладных материалов в нашем тг-канале для ветеринаров

Оглавление

Контаминация материала микробиотой полости рта
Собственная микробиота нижних дыхательных путей
Выделение условно-патогенных бактерий, которые могут как являться частью нормобиоты, так и причиной заболевания

Контаминация материала микробиотой полости рта

Микробиота — совокупность микроорганизмов, характеризующаяся определенным составом и занимающая тот или иной биотоп в организме животного. В состав микробиоты входят не только бактерии, но и грибы, вирусы, простейшие. И именно микробиота, как целевого локуса, так и соседних, делает интерпретацию посева бронхиальных смывов такой сложной.

Важно отличать контаминацию или сопутствующую микробиоту от нормальной микробиоты в посеве.

Под контаминацией в данном случае мы понимаем попадание в исследуемый материал бактерий из окружающей среды или соседних локусов. Как же бактерии из соседних локусов попадают в бронхиальные смывы?

Бронхоальвеолярный лаваж схематично выполняется следующим образом:

Интубация;
Установка стерильного катетера по интубационной трубке;
Введение раствора через катетер;
Аспирация введенного раствора вместе с содержимым бронхов.

При выполнении интубации стараются не контактировать со слизистой ротовой полости, однако не всегда это удается, в результате чего бактерии изо рта трубкой переносятся в нижние отделы дыхательных путей и уже оттуда попадают в бронхиальные смывы. Так как эти бактерии не являются бактериями, истинно принадлежащими материалу, и попадают в него «по пути», то есть по ходу забора, они также называются сопутствующими.

Полностью предупредить попадание сопутствующей микробиоты в материал не представляется возможным, поэтому такую вероятность всегда стоит учитывать при интерпретации посева.

Признаки контаминации материала бактериями из полости рта

1. В посеве вы увидите несколько условно-патогенных бактерий, характерных для полости рта животного. Они могут быть как в низких, так и в пограничных и даже очень высоких титрах. Состояние полости рта пациента может быть очень различным, и даже небольшое количество материала из ротовой полости, попадающее с трубкой в нижние отделы, может содержать колоссальное количество бактерий.

2. Основной опорой в установлении диагноза «контаминация полостью рта» будет цитология. Самым явным цитологическим признаком будет наличие бактерий рода Conchiformibius - нормобиоты ротовой полости. Не менее важной находкой будет и плоский эпителий. Сочетание этих двух признаков будет давать явную картину контаминации.

На фотографии

Бактерии рода Conchiformibius (ранее известные, как Simonsiella), расположенные на клетке плоского эпителия. Надежный признак контаминации материалом из ротовой полости.

Фото

Яна Белоусова

На фотографии

Еще один пример контаминации: обнаружение в бронхиальных смывах бактерий, располагающихся только на плоском эпителии.

Фото

Яна Белоусова

Представители нормобиоты полости рта кошек и собак, наиболее часто встречающиеся в посевах бронхиальных смывов:

Бактерии рода Pasteurella: Pasteurella multocida, Pasteurella canis, Pasteurella dagmatis, Pasteurella stomatis и др.;
Бактерии рода Bergeyella, главным образом Bergeyella zoohelcum;
Бактерии рода Neisseria, главным образом Neisseria weaveri и Neisseria zoodegmatis;
Бактерии рода Moraxella: например, Moraxella osloensis и Moraxella canis;
Целый ряд бактерий рода Streptococcus: Streptococcus minor, Streptococcus salivarius, Streptococcus mitis, Streptococcus oralis и др.

Собственная микробиота нижних дыхательных путей

В отличие от бактерий, попадающих в материал из полости рта и других соседних локусов, собственную микробиоту интересующего нас отдела дыхательных путей мы не можем считать контаминацией по определению. Эти бактерии являются нормальными обитателями трахеи и бронхов.

Важно понимать, что нижние дыхательные пути, хоть и являются гораздо менее густонаселенными, чем верхние, не являются стерильными и появление бактерий в бронхиальных смывах всегда ожидаемо.

Этот нюанс интерпретации посева бронхиальных смывов тесно связан с предыдущим, однако все же является от него отличным.

Вот несколько критериев, которые помогут вам понять, что выделенные бактерии не являются этиологически значимыми:

Виды, характерные для нормобиоты данной локализации, обнаруженные в ассоциации друг с другом.
Низкий титр или пограничный титр (так как нижние дыхательные пути куда более бедны микробиотой, чем полость рта).
Цитологическая картина: полиморфные свободнолежащие бактерии при отсутствии фагоцитоза.

Нормобиота нижних дыхательных путей изучена в гораздо меньшей степени, чем нормобиота полости рта, однако некоторых представителей обозначить возможно:

Бактерии рода Pseudomonas, например Pseudomonas monteilii;
Бактерии рода Acinetobacter;
Бактерии рода Streptococcus.

Традиционно микробиологическое исследование проводится с целью подтвердить или исключить бактериальную природу заболевания. Однако, как следует из первых двух пунктов, обнаружение в бронхиальных смывах бактерий не может служить подтверждением бактериальной инфекции, так как они попадают в материал как по ходу его забора, так и содержатся в нем в норме.

По этой причине не стоит расценивать каждую выделенную бактерию, как вредоносную и требующую элиминации! В случае с интерпретацией посева бронхиальных смывов такая тактика будет в большинстве случаев некорректной и приводить к избыточной антибактериальной терапии.

Избыточная антибактериальная терапия приводит сразу к нескольким негативным последствиям:

Состояние пациента не улучшается, так как он не получает терапию, работающую на устранение действительной причины его состояния.
Сопутствующий (параллельный) ущерб антибактериальной терапии — это формирование устойчивости среди представителей нормобиоты, не являющихся этиологически значимыми. В последствии эти бактерии могут стать причиной других инфекций и трудностей в подборе антибактериальной терапии.

Подробнее

эксперты — практикующие специалисты

Разбираем эту и другие темы еще подробнее на курсе «Ветеринарный врач-пульмонолог»

только докмед

Выделение условно-патогенных бактерий, которые могут как являться частью нормобиоты, так и причиной заболевания

Часть бактерий, являющихся нормобиотой полости рта и дыхательных путей или не способны вызывать заболевания вовсе или вызывают их крайне редко. Поэтому при их обнаружении врач в большинстве случаев может их игнорировать и воспринимать посев как «пустой».

Однако другая часть бактерий нормобиоты являются потенциально опасными. Как же отличить по посеву кишечную палочку, пришедшую в высоком титре изо рта, от кишечной палочки бронхов, которая обнаружена в высоком титре по причине своей этиологической значимости?

Никак. Отсюда вытекает следующий нюанс интерпретации посевов бронхиальных смывов:

Невозможность интерпретации посева изолированно от результатов других исследований, в первую очередь цитологии и ПЦР

Микробиологическое исследование бронхиальных смывов рекомендуется интерпретировать совместно с результатами других исследований, так как изолированно от них зачастую невозможно однозначно подтвердить или опровергнуть этиологическую значимость выделенных микроорганизмов.

Причины этого изложены в первых двух пунктах, однако сформулируем их еще раз:

Посевы бронхиальных смывов будут положительными в подавляющем большинстве (более 90%) случаев;
Однако положительными эти посевы чаще всего будут по причине наличия в материале сопутствующих бактерий из соседних локусов и нормобиоты трахеи и бронхов, не имеющих отношения к заболеванию пациента и не требующих терапии;
В то же время некоторые виды бактерий, которые являются частью нормобиоты, могут вызывать заболевания, так что различить нормобиоту от этиологически значимых бактерий не получится ни по виду бактерии, ни по титру, ни по составу;
Основную информацию для расшифровки посева предоставит вам цитолог, об этом важно помнить! Посев изолированно от цитологии несет крайне низкую диагностическую ценность;
Назначать антибиотик по факту обнаружения в бронхиальных смывах бактерий НЕЛЬЗЯ.

Бронхиальные смывы не являются единственным материалом, для которого характерны все вышеизложенные нюансы. Что делает его особенным?

Затруднительность, а зачастую и невозможность повторного забора материала, связанная со относительной сложностью и высокой стоимостью его забора.

Сталкиваясь с трудностями в интерпретации других нестерильных материалов, например, поверхностных ран, врачи-бактериологи нередко рекомендуют врачам-клиницистам проводить повторные исследования, чтобы прояснить ситуацию. И зачастую это оказывается полезной мерой. Однако есть большая разница между тем, чтобы взять на посев раневое отделяемое и бронхиальный смыв. В случае со смывами чаще всего есть только одна попытка и нужно грамотно ею воспользоваться.

В заключение хотелось бы еще раз озвучить наиболее важные, на мой взгляд, моменты:

Бактерии в бронхиальных смывах — это ожидаемая норма! Они требуют обязательной оценки их значимости!
Большинство выделяемых из бронхиальных смывов бактерий не требуют антибактериальной терапии. Избыточная антибактериальная терапия не просто бесполезна, но и опасна!
Крайне рекомендовано оценивать результат посева исключительно совместно с цитологическим исследованием.

И помните, что все исследования — и цитологическое, и бактериологическое, и ПЦР — проводятся с материалом, который поступил в лабораторию. А материал, полученный в ходе бронхоальвеолярного лаважа, может не иметь диагностической ценности в силу обильной контаминации или наоборот низкой клеточности.

Консультируя вас по результатам посева и утверждая, что материал контаминирован и нет необходимости определять чувствительность выделенных бактерий к антибактериальным препаратам, врач-бактериолог не ставит своей целью усомниться в вашей способности поставить корректный диагноз, он говорит о материале, который поступил в лабораторию, а не о вас, не о пациенте и ни о чем другом.

Список литературы:

Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике: Евразийские клинические рекомендации / под ред. С. В. Яковлева, С. В. Сидоренко, В. В. Рафальского, Т. В. Спичак. М.: Издательство «Пре100 Принт», 2016–144 с.

Ruparell, A., Inui, T., Staunton, R. et al. The canine oral microbiome: variation in bacterial populations across different niches. BMC Microbiol 20, 42 (2020).

Krumbeck JA, Reiter AM, Pohl JC, Tang S, Kim YJ, Linde A, Prem A, Melgarejo T. Characterization of Oral Microbiota in Cats: Novel Insights on the Potential Role of Fungi in Feline Chronic Gingivostomatitis. Pathogens. 2021 Jul 17;10(7):904. doi: 10.3390/pathogens10070904. PMID: 34358054; PMCID: PMC8308807.

Vientós-Plotts AI, Ericsson AC, Reinero CR. The respiratory microbiota and its impact on health and disease in dogs and cats: A One Health perspective. J Vet Intern Med. 2023 Sep-Oct;37(5):1641-1655. doi: 10.1111/jvim.16824. Epub 2023 Aug 8. PMID: 37551852; PMCID: PMC10473014.

А также автор этого материала за помощь в его подготовке выражает благодарность ветеринарному врачу-хирургу Новикову Константину и ветеринарному врачу-цитологу Нефедовой Дарье.