Пациент с сепсисом

Если вы работаете в ОРИТ, то пациенты с сепсисом будут лечиться в вашем отделении с завидной регулярностью. Поэтому в этой статье мы разберём, что же такое «сепсис», чем он отличается от септического шока, и как его лечить.

Автор статьи

Громова Алена

Ветеринарный врач ОРИТ в МВЦ «Два сердца». Лектор NVC 2023, лектор на конференциях центра DuoCor. Спикер TEDx

Примечания для работы:

После всех вставок текстов в автолаяуты, корректно все подвинуть во всех разрешениях
Список литературы заполняется в десктопе здесь и видна во всех разрешениях кроме мобилок, нужно скопировать группу и вставить в конец страницы для мобилок

Перейти

Больше полезных и прикладных материалов в нашем тг-канале для ветеринаров

Оглавление

Определение

Общий протокол лечения

Начнем с определений

Сепсис — жизнеугрожающая острая органная дисфункция, возникающая в результате нарушения регуляции ответа макроорганизма на инфекцию. Нарушение регуляции ответа макроорганизма на инфект проявляется повреждением собственных тканей и органов.

Септический шок — клинический вариант течения сепсиса, характеризующийся циркуляторной недостаточностью, проявляющейся артериальной гипотонией, повышением уровня лактатаболее 2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузию, и требующий введения вазопрессоровдля поддержания АДср более 65 мм рт. ст.

По сути, септический шок — это терминальная стадия сепсиса, которая нередко приводит к гибели пациента. Но не спешите сдаваться: многим пациентам с септическим шоком можно помочь! К сожалению, далеко не все зависит от врача. Но если грамотно подходить к лечению таких пациентов, то можно значительно повысить их шансы на выживание.

Заподозрить сепсис можно по следующим симптомам:

Лихорадка/гипотермия неясного генеза;
Лейкоцитоз/лейкопения;
Общее тяжелое состояние: анорексия, вялость, слабость, вынужденное лежачее положение.

Септический шок имеет более тяжелые симптомы:

Нарушение кровообращения;
Угнетение ЦНС;
Угнетение функции почек;
Полиорганная недостаточность;
Синдром сосудистой утечки, который сопровождается генерализованными отёками.

Чаще всего причиной сепсиса являются бактерии, реже — вирусы или грибы. Развитие сепсиса начинается с наличия септического очага. К сожалению, далеко не всегда этот очаг можно выявить. Может быть такое, что сепсис развивается из-за транслокации бактерий из ЖКТ или из-за катетер-ассоциированной инфекции.

Общий протокол лечения

Общий протокол лечения сепсиса такой:

Стабилизация показателей гемодинамики;
Первичная диагностика (УЗИ, Rtg, поиск очага);
Взятие посева из очага/посева крови;
Назначение антибиотикотерапии;
Контроль и устранение электролитных нарушений, коррекция анемии, гипоальбуминемии;
Контроль диуреза;
Коррекция нарушений перистальтики;
Анальгезия (по необходимости);
Хирургическое лечение (если требуется);
Раннее энтеральное или парентеральное кормление.

Давайте разберём каждый пункт более подробно.

Стабилизация показателей гемодинамики

Очень важно постоянно контролировать базовые показатели гемодинамики и при необходимости их корректировать. К основным показателям относятся:

Артериальное давление (ТОЛЬКО на грудных конечностях!);
Уровень глюкозы крови;
Температура;
Частота дыхательных движений (в минуту);
Частота сердечных сокращений (в минуту);
Скорость наполнения капилляров;
Цвет видимых слизистых оболочек.

У пациентов с сепсисом мы часто сталкивается со снижением давления — гипотензией. Целевые значения САД у пациентов с сепсисом - 70−80 мм. рт. ст. В зависимости от причины снижения АД используются различные методы коррекции. При гиповолемии необходимо восполнить дефицит жидкости, препараты выбора — сбалансированные кристаллоиды. При нарушении работы сердца и снижении сердечного выброса могут потребоваться инотропные препараты (допамин, добутамин). Но основная причина гипотензии у животных с сепсисом — вазодилатация (расширение сосудов) и следующая за ней относительная гипотензия. Поэтому основной препарат для коррекции АД — вазоконстриктор норадреналин. Также могут использоваться адреналин и фенилэфрин, а также комбинации препаратов.

Глюкоза у септических пациентов может как повышаться (например, на фоне активности контринсулярных гормонов), так и понижаться (причины - гипоксия гепатоцитов, утилизация глюкозы бактериями, увеличение потребления глюкозы тканями организма). При повышении УГК необходимо использовать инсулин короткого действия ИПС. Расчет производится по следующей формуле:

Количество инсулина (мл) = Вес (кг) * Дозировка * количество часов / 100 (МЕд)

Дозировка: начинаем с 0,025 МЕд/кг/ч, далее можно повышать до нужного эффекта. Во время инфузии инсулина не забывайте контролировать УГК регулярно — каждые 1−2 часа, чтобы избежать ятрогенной гипогликемии. Также помните, что инсулин задерживается на пластиковых поверхностях. Поэтому необходимо развести нужную дозировку, пропустить через магистраль весь шприц (не менее 50 мл), затем развести заново, и только после этого ставить на ИПС.

Нарушения температуры у животных с сепсисом встречаются тоже нередко. При гипертермии (лихорадке) стоит начать с механического охлаждения (чаще всего используется вентилятор), при отсутствии эффекта можно использовать антипиретики (обычно анальгин). При гипотермии применяется механическое согревание при помощи пледов, водяных и воздушных грелок. Важно не перегреть и не обжечь пациента! Электрические грелки не рекомендуются из-за высокого риска ожогов.

Первичная диагностика (УЗИ, Rtg, поиск очага), взятие посева из очага/посева крови, назначение антибиотикотерапии

Основные причины сепсиса:

Инфекции МВС;
Пневмония;
Травмы и ожоги;
Пиометра;
Пиоторакс;
Панкреатит, холецистит;
ГЭК => транслокация бактерий.

Для поиска очага выполняют рутинные исследования: УЗИ обзорное брюшной полости, УЗИ/рентген грудной полости. В некоторых ситуациях может потребоваться проведение КТ или МРТ.

Если есть возможность, то после обнаружения очага инфекции из него необходимо взять посев, а также посев крови. Довольно часто очаг легко обнаружить:

рис. 1

риc. 2

На фотографии изображена открытая рана животного.

Кликните на область, чтобы посмотреть

Подробнее

эксперты — практикующие специалисты

Разбираем эту и другие темы еще подробнее на курсе «Ветеринарный врач интенсивной терапии»

только докмед

Если очаг не был найден, то стоит взять только посев крови для определения наличия бактерий в кровотоке, а также их чувствительности к а/б препаратам.

Показания для взятия крови на посев:

Клиническая картина сепсиса;
Лихорадка неустановленной этиологии;
Остеомиелит;
Пиелонефрит;
Эндокардит;
Подозрение на различные инфекционные заболевания.

Некоторые исследования рекомендуют проводить посевы крови у любого потенциально септического животного, особенно у животных с ослабленным иммунитетом.

В зависимости от первичного очага инфекции можно подобрать оптимальную эмпирическую а/б терапию.

Контроль и устранение электролитных нарушений, коррекция анемии, гипоальбуминемии

Необходимо регулярно контролировать показатели крови для того, чтобы вовремя скорректировать нарушения.

У пациентов в тяжелом состоянии контроль электролитов проводится не реже 1 раза в 12−24 часа. Самые частые электролитные нарушения, с которыми мы можем столкнуться:

Гиперкалиемия;
Гипокалиемия;
Гипернатриемия;
Гипонатриемия.

Септическим животным контроль ОКА проводится не реже 1 раза в 24 часа (за редким исключением). В анализе оцениваем количество лейкоцитов и лейкоформулу, а также наличие анемии. В случае возникновения значимого снижения показателей красной крови необходимо провести переливание крови.

Также важно оценивать белки крови (альбумин, общий белок). При возникновении симптомов гипоальбуминемии (отёки, выпот, гипотензия) альбумин восполняют внутривенно (препарат «Альбумин человеческий»).

При синдроме сосудистой утечки можно рассмотреть использование частичной PAL-терапии: сочетание инфузии 20% альбумина и фуросемида в низких дозах.

Частота контроля БХ крови определяется тяжестью состояния пациента и динамикой. С учётом высоких рисков развития полиорганной недостаточности при сепсисе рассмотрите возможность контроля полной БХ 1 раз в 24−48 часов (или реже при стабильном состоянии пациента).

Контроль диуреза

Пациенты с сепсисом склонны к развитию гиперволемии. Чтобы не допустить этого, очень важно контролировать водный баланс пациента.

Существуют различные методы контроля, которые стоит использовать одновременно:

Оценка веса;
Подсчет количества вводимой и выделяемой жидкости (рвота, диарея, темп диуреза);
УЗИ-контроль: КПВ, наполнение камер, свободная жидкость в БП, ГП, отёки;
Визуальный осмотр.

Возможные варианты контроля темпа диуреза:

Установка уретрального катетера — наиболее точный и желательный метод! При невозможности установить катетер можно использовать другие варианты, но их достоверность сильно ниже. Установка У К помогает не только контролировать ВЭБ и функцию почек, но и профилактировать ОЗМ (на фоне стресса, боли, невозможности принять позу для МИ или седативных и обезболивающих препаратов).

Прогулки (+ взвешивание до/после).
Мануальное опорожнение мочевого пузыря.
Взвешивание пелёнок с мочой.
Подсчет количества мочи из лотка пациента.

Коррекция нарушений перистальтики

На фоне тяжелого состояния и применения анальгетиков мы часто сталкиваемся с гипотонией или атонией ЖКТ. Для своевременной диагностики проблемы стоит выполнять УЗИ-контроль перистальтики 1 раз в 12 часов. При необходимости назначаются прокинетики, например церукал, домперидон или макролиды (эритромицин, азитромицин).

Анальгезия (по необходимости)

При наличии признаков боли назначаются анальгетики. Метод анальгезии выбирается исходя из уровня боли, ее природы, локализации и возможностей клиники. Основные варианты анальгезии — внутривенная мультимодальная анальгезия и регионарная анестезия. Важно постоянно переоценивать эффективность выбранного метода и при необходимости корректировать дозы/кратность препаратов.

На фото: TAP-катетер

Хирургическое лечение (если требуется)

В зависимости от того, что именно привело к сепсису, принимается решение о необходимости проведения хирургии. Какие-то патологии (например, септический перитонит, проникающие ранения в ГП, БП, пиометра, раны и травмы) требуют срочного полноценного хирургического лечения. Другие патологии, например, пиоторакс, также требуют вмешательства хирурга, но в мЕньшем объёме: для установки дренажей. А иные патологии, например транслокация бактерий, уросепсис или пневмония, и вовсе не нуждаются в хирургических вмешательствах.

Если вашему пациенту требуется срочное хирургическое лечение, постарайтесь максимально стабилизировать его до наркоза! Чем стабильнее пациент будет на хирургии, тем проще будет его дальнейшая стабилизация.

Раннее энтеральное или парентеральное кормление

Несмотря на то, что пациент находится в тяжелом состоянии, его нужно кормить, ведь ранняя нутритивная поддержка улучшает прогнозы. При отсутствии самостоятельного аппетита установите питательную трубку: назогастральный зонд, эзофагостому или гастростому. Не забывайте контролировать моторику пациента при кормлении через зонд! При стойкой атонии ЖКТ стоит рассмотреть возможность парентерального питания пациента.

Вот и все, мы с вами рассмотрели основные «столбы», на которых стоит лечение сепсиса! Помните: такие животные – это всегда тяжелые и нестабильные пациенты, при работе с ними важно учитывать и контролировать каждую мелочь. Но важно не сдаваться и бороться до конца, даже если кажется, что пациент безнадёжен. И тогда многие «безнадёжные» будут выживать.

Удачи!

Список литературы:

Small animal internal medicine, 5 edition, под редакцией Ричарда Нельсона

Кирби, Линклейтер: Мониторинг и интенсивная терапия собак и кошек. Правило 20. Руководство по оказанию помощи

«A retrospective study of the clinical presentation of 140 dogs and 39 cats with bacteraemia», Journal of Small Animal Practice (2008) 49, 378–383 DOI: 10.1111/j.1748-5827.2008.00546.x

"Epidemiology of systemic inflammatory response syndrome and sepsis in cats hospitalized in a veterinary teaching hospital", Jonathan M. Babyak dvm, ms Claire R. Sharp bvms, ms From the Department of Clinical Sciences, Cummings School of Veterinary Medicine, Tufts University, North Grafton, MA, 1 536. Dr Sharp’s present address is School of Veterinary and Life Sciences, College of Veterinary Medicine, Murdoch University, Murdoch, WA 6163, Australia.

«Clinical features and outcome of septic shock in dogs: 37 Cases (2008-2015)», April M. Summers DVM, PhD1,† Noel Vezzi DVM2,† Tara Gravelyn DVM, DACVECC3 Christine Culler DVM, MS, DACVECC4 Julien Guillaumin DV, DACVECC, DECVECC, 2019y

«Utility of admission lactate concentration, lactate variables, and shock index in outcome assessment in dogs diagnosed with shock», Ann Marie Zollo DVM1 Ashley L. Ayoob DVM, DACVIM, DACVECC2 Jennifer E. Prittie DVM, DACVIM, DACVECC1 Roger D. Jepson BS3 Kenneth E. Lamb PhD3 Philip R. Fox MS, DVM, DACVIM, DACVECC, 2017y

SEPSIS-3: UPDATED MAIN DEFINITIONS, POTENTIAL PROBLEMS AND NEXT PRACTICAL STEP V. А. RUDNOV1,3, V. V. KULABUKHOV