Болезни дисков: современный подход

Болезни межпозвоночных дисков (IVDD, intervertebral disc disease) — одно из самых частых и клинически значимых неврологических состояний у собак, особенно среди хондродистрофоидных пород. Ещё в конце XIX века были описаны случаи внезапной параплегии у такс, а уже в середине XX века Hansen предложил первую классификацию типов дегенерации дисков. Современное понимание IVDD значительно расширилось. Помимо классических Hansen type I и II, теперь в литературе описаны и приняты такие формы, как острая некомпрессионная экструзия (ANNPE), экструзия гидратированного вещества ядра (HNPE), интрамедуллярные экструзии и другие редкие подтипы. Это отражает не только клиническое разнообразие, но и влияние прогресса в диагностической визуализации, прежде всего — в магнитно-резонансной томографии. Актуальные исследования всё чаще поднимают вопрос о необходимости пересмотра классификаций IVDD с учётом морфологических, генетических и патофизиологических различий. Так, экспрессия ретрогена FGF4 у хондродистрофоидных собак является важным фактором риска ранней дегенерации и выпадения дисков. Наряду с уточнением нозологических форм, внимание исследователей всё активнее сосредоточено на определении прогностических факторов, в том числе риска развития прогрессирующей миеломаляции — жизнеугрожающего осложнения при экструзиях вещества диска.

Цель настоящей статьи — систематизировать современные данные по классификации, диагностике и клинической значимости различных форм межпозвоночной дископатии у собак, включая редкие и вновь описанные подтипы, а также проанализировать прогностические факторы и особенности лечения на основе последних международных консенсусов и клинических исследований.

Автор статьи

Луковникова Екатерина Сергеевна

Ветеринарный врач, основатель Евразийской ассоциации ветеринарных неврологов

Перейти

Больше полезных и прикладных материалов в нашем тг-канале для ветеринаров

Оглавление

Основная часть

Заключение

Основная часть

Экструзии вещества межпозвоночного диска у собак и кошек

Экструзия межпозвонкового диска (intervertebral disc extrusion, IVDE) — это патологический процесс, при котором внутреннее содержимое межпозвоночного диска (пульпозное ядро) прорывается через фиброзное кольцо и попадает в позвоночный канал, вызывая компрессию спинного мозга и неврологические симптомы. Это одна из наиболее частых причин острого паралича у аналогичного подхода.

Патогенез — это дегенеративный процесс, характерный в первую очередь для хондродистрофических пород собак. В его основе лежит хондроидная метаплазия пульпозного ядра, которая начинается ещё в раннем возрасте и прогрессирует с течением времени. Пульпозное ядро теряет свою желеобразную структуру, дегидратируется, замещается хрящевой тканью и подвергается кальцификации. Это снижает его эластичность и амортизирующую способность. Под действием механической нагрузки (например, при прыжке, беге или даже обычном движении), происходит разрыв ослабленного фиброзного кольца, что позволяет минерализованному или частично минерализованному содержимому ядра выйти в позвоночный канал. Экструзированный материал вызывает острое сдавление спинного мозга и его оболочек, что приводит к ишемии, воспалению, отёку и в тяжёлых случаях — к некрозу спинной ткани. Комбинация механической компрессии и вторичного воспалительного каскада приводит к клинически выраженной неврологической симптоматике. Поражение может усугубляться развитием прогрессирующей миеломаляции, особенно при полной утрате болевой чувствительности.

Диагностика экструзии диска включает в себя неврологическое обследование, нейровизуализацию и оценку общего состояния пациента. Цель — подтвердить факт выпадения диска, определить степень и локализацию компрессии спинного мозга, исключить дифференциальные диагнозы и оценить прогноз. Рентгенография широко использовалась в период с 1950-х по 1980-е годы, но обладает низкой чувствительностью (51−61%), особенно при поражениях шейного отдела. На рентгенограммах могут быть выявлены такие неспецифические признаки, как сужение межпозвоночного пространства, минерализация диска, изменения межпозвоночных отверстий и вакуум-феномен. Однако наличие минерализованного диска не позволяет точно локализовать поражённый сегмент и не подтверждает диагноз экструзии. Миелография, основанная на введении контрастного вещества в субарахноидальное пространство, позволяет визуализировать смещение или прерывание контрастных столбов в зоне компрессии. Несмотря на это, метод уступает КТ и МРТ по точности и безопасности, хотя в отсутствие других вариантов может быть полезен. Поясничный доступ при миелографии предпочтительнее, поскольку он менее травматичен по сравнению с доступом через затылочную цистерну. Компьютерная томография особенно эффективна при минерализованных экструзиях: она чётко отображает кальцифицированный материал в позвоночном канале и может использоваться в сочетании с миелографией (КТ- миелография) как альтернатива МРТ. В шейном отделе чувствительность КТ ниже, чем в грудо-поясничной области. Магнитно-резонансная томография считается методом выбора при диагностике IVDE. Она позволяет точно определить локализацию и степень компрессии, выявить вторичные изменения в спинном мозге, включая отёк, кровоизлияние и миеломаляцию, а также оценить прогноз по выраженности гиперинтенсивного сигнала на Т2-взвешенных изображениях. Чувствительность МРТ при экструзиях превышает 98% и особенно высока при неминерализованных формах, а также при подозрении на внутримозговые осложнения.

Выбор тактики лечения зависит от тяжести неврологического дефицита, прогрессии симптомов, результатов визуализации и времени с момента начала заболевания. Цель лечения — устранить компрессию спинного мозга, стабилизировать пациента, предотвратить осложнения (в т.ч. неврологической функции.

Консервативное лечение межпозвоночной дископатии применяется в случаях, когда у пациента наблюдается лишь лёгкий парез или исключительно болевой синдром, при этом нет признаков ухудшения в течение первых 12−24 часов. Такой подход также оправдан при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству — будь то медицинские ограничения или финансовые возможности владельцев. Основу консервативной терапии составляет строгий покой: животное ограничивается в движении на срок до трёх-четырёх недель. В этот период важно обеспечить эффективное обезболивание — чаще всего используют нестероидные противовоспалительные препараты, такие как мелоксикам или карпрофен. При выраженном болевом синдроме дополнительно могут применяться опиоидные анальгетики, например буторфанол или трамадол. Особое внимание уделяется контролю мочеиспускания, особенно если пациент испытывает самостоятельном опорожнении мочевого пузыря.

Хирургическое лечение рассматривается при более тяжёлых неврологических нарушениях. Оно показано в случаях утраты или значительного снижения болевой чувствительности, при наличии выраженной компрессии спинного мозга по данным МРТ, а также при нарастающем неврологическом дефиците. Ещё одним важным показанием к операции является отсутствие положительной динамики на фоне консервативной терапии в течение 24−48 часов. В зависимости от локализации и характера поражения, применяются различные хирургические доступы: гемиламинэктомия, мини-гемиламинэктомия, дорсальная ламинэктомия или вентральный доступ (ventral slot), особенно актуальный при поражениях шейного отдела позвоночника.

Подробнее

Получите еще больше практических знаний на конференции СО. ВЕТ

1 октября

онлайн

бесплатно

Протрузия межпозвонкового диска (Intervertebral Disc Protrusion, IVDP)

Развивается как медленно прогрессирующее заболевание, связанное с фиброидной дегенерацией межпозвоночного диска, в первую очередь фиброзного кольца. В отличие от IVDE, где происходит острый разрыв кольца и выброс содержимого, здесь наблюдается хроническое утолщение и выпячивание фиброзного кольца в просвет позвоночного канала.

Патогенез протрузии межпозвоночного диска (IVDP) развивается постепенно и связан с возрастными изменениями или хронической перегрузкой позвоночника. В результате в структуре фиброзного кольца начинается фиброзная метаплазия: оно утолщается, теряет эластичность и начинает выпячиваться в сторону позвоночного канала. При этом целостность кольца, как правило, сохраняется, и пульпозное ядро остаётся на месте, хотя со временем может дегидратироваться. Такое выпячивание приводит к частичной и чаще всего хронической компрессии спинного мозга или нервных корешков, вызывая развитие неврологических симптомов.

Клиническая картина при IVDP формируется медленно, на фоне длительно протекающей дегенерации и компрессии. Симптомы часто бывают волнообразными, с чередованием периодов улучшения и обострения. У животных наблюдается хроническая боль в спине или шее, которая усиливается при движении, прыжках, подъёме по лестнице. Отмечается прогрессирующая атаксия или парез задних конечностей, а при локализации в шейном отделе — всех четырёх конечностей. Может нарушаться координация движений: собака «приседает» на задние лапы, теряет устойчивость. У представителей крупных пород нередко снижается выносливость, походка становится тяжёлой. Полная утрата болевой чувствительности маловероятна, чаще наблюдается её снижение. При поражении пояснично-крестцового отдела могут дефекацией, вплоть до недержания.

Диагностика

Рентгенография может выявить неспецифические признаки дегенерации, такие как склероз замыкательных пластинок и спондилёз деформирующий, но не позволяет точно подтвердить диагноз. Миелография раньше применялась для дифференциации IVDP и IVDE, но уступила место более точным методам из-за инвазивности и ограниченной информативности. КТ неэффективна при неминерализованных протрузиях, тогда как КТ- миелография способна выявить мягкотканевую компрессию, но несёт те же риски, что и миелография.

МРТ является методом выбора. Она позволяет отличать протрузию от экструзии на основании ряда признаков: медиальное расположение грыжи, частичная потеря сигнала ядра, наличие одиночного поражённого диска и сохранение структуры фиброзного кольца. Тем не менее, интерпретация МРТ может быть затруднена, поскольку дегенеративные изменения и даже компрессия могут наблюдаться и у клинически здоровых собак, особенно пожилых. Поэтому результаты МРТ всегда следует оценивать в контексте клинической картины.

IVDP может быть частью более сложных синдромов, таких как дегенеративный люмбосакральный стеноз или цервикальная спондиломиелопатия, где компрессия обусловлена сочетанием мягкотканевых и костных изменений.

Экструзия гидратированного вещества диска (HNPE, Hydrated Nucleus Pulposus Extrusion)

Возникает остро при выбросе хорошо гидратированного пульпозного ядра через повреждённое фиброзное кольцо, чаще всего в шейном отделе. Экструзированный материал сохраняет жидкостную структуру и вызывает выраженную вентральную компрессию спинного мозга. На МРТ определяется как изоинтенсивное содержимое в эпидуральном пространстве. Лечение зависит от степени компрессии — при лёгких случаях возможно консервативное ведение, при тяжёлых — хирургическое вмешательство. Прогноз при своевременной терапии обычно благоприятный.

Подробнее

эксперты — практикующие специалисты

Разбираем эту и другие темы еще подробнее на курсе «Ассистент ветеринарного врача»

только докмед

Острая некомпрессионная экструзия пульпозного ядра (ANNPE, Acute Non-Compressive Nucleus Pulposus Extrusion)

Характеризуется внезапным выбросом жидкости пульпозного ядра при физической нагрузке без существенной компрессии спинного мозга. Диск может выглядеть коллапсированным, но компрессия минимальна или отсутствует. На МРТ виден внутримозговой отёк (T2W-гиперинтенсивность) без эпидуральной массы. Основное лечение — покой и поддерживающая терапия, хирургия не требуется. Прогноз в большинстве случаев хороший при сохранённой болевой чувствительности.

Травматическая экструзия диска (Traumatic Intervertebral Disc Extrusion)

Возникает в результате сильного внешнего воздействия (падение, ДТП, резкий прыжок), при котором даже интактный диск может быть повреждён. Экструзия чаще происходит без предшествующей дегенерации. В отличие от IVDE, травматическая экструзия часто сопровождается другими травмами позвоночника: переломами, вывихами. На МРТ определяется как острое сдавление спинного мозга, возможны признаки гематомы. Лечение зависит от степени компрессии и стабильности позвоночника: при нестабильности требуется хирургия, при стабильности — возможно консервативное ведение. Прогноз варьирует.

Интрадуральная / интрамедуллярная экструзия диска (Intradural / Intramedullary Intervertebral Disc Extrusion)

Редкий вариант, при котором материал диска проникает внутрь твёрдой мозговой оболочки (интрадурально) или даже в вещество спинного мозга (интрамедуллярно). Чаще всего это острое состояние с тяжёлым неврологическим дефицитом. Диагностика возможна только по МРТ высокого разрешения или во время хирургического вмешательства. Лечение — хирургическое, с открытием дурального мешка и удалением материала. Прогноз зависит от объёма поражения спинного мозга и времени до вмешательства, часто — осторожный.

Острая экструзия межпозвоночного диска с эпидуральным кровоизлиянием (Acute Intervertebral Disc Extrusion with Epidural Hemorrhage)

Это форма экструзии, при которой острое выпадение дискового материала сопровождается массивным эпидуральным кровотечением, усиливающим компрессию спинного мозга. Чаще встречается у французских бульдогов и других брахицефалов. Предполагается, что повреждение сосудов венозного сплетения происходит из-за разрыва фиброзного кольца и внедрения дискового вещества.

Клинически характеризуется внезапным и быстро прогрессирующим неврологическим дефицитом, вплоть до паралича с утратой болевой чувствительности. На МРТ выявляется не только сдавливающий материал, но и эпидуральная масса с сигналами, характерными для острой крови (гиперинтенсивность на T1 и T2 в зависимости от фазы). Лечение — экстренная хирургическая декомпрессия (гемиламинэктомия), с удалением как дискового, так и кровяного материала. Прогноз зависит от степени и длительности компрессии: при своевременной операции возможен благоприятный исход.

8 Фиброзно-хрящевая эмболия (Fibrocartilaginous Embolism, FCE)

Не является истинной дископатией, но представляет собой ишемическое поражение спинного мозга вследствие эмболии фиброзно-хрящевым материалом, вероятно дискового происхождения. Развивается внезапно, часто во время активности. Типична внезапная асимметричная слабость или паралич, часто без болевого синдрома. МРТ позволяет визуализировать зону ишемии в спинном мозге без компрессии. Лечение — исключительно консервативное: покой, поддержка, реабилитация. Прогноз зависит от локализации и степени поражения: при сохранённой глубокой боли — благоприятный.

Подробнее

эксперты — практикующие специалисты

Разбираем эту и другие темы еще подробнее на курсе «Ветеринарный врач-терапевт»

только докмед

Заключение

Болезни дисков у собак и кошек представляют собой одну из важнейших причин неврологических нарушений, нередко приводящих к инвалидизации животных. На сегодняшний день подход к этой группе патологий стал более точным и дифференцированным: описаны и классифицированы не только классические, но и редкие формы, включая те, что сопровождаются эпидуральными кровоизлияниями, проникновением дискового материала в субдуральное пространство или ишемическим повреждением спинного мозга.

Для клинициста ключевым остаётся умение сопоставлять клиническую картину с результатами визуализации и выбирать адекватную лечебную тактику. Несмотря на то, что МРТ стала основным методом диагностики, интерпретация данных требует клинического мышления и знания особенностей каждого типа поражения.

В целом, ранняя диагностика, своевременное вмешательство и индивидуализированный подход к лечению позволяют добиться положительных исходов даже в тяжёлых случаях. Дальнейшее развитие классификаций и совершенствование диагностических критериев будет способствовать более точной оценке состояния пациентов и улучшению стандартов ветеринарной неврологической помощи.

Список литературы:

Fenn J., Olby N.J. Classification of intervertebral disc disease // Frontiers in Veterinary Science. 2020 Vol. 7 Article 579025 DOI: 10.3389/fvets.2020.579025.

da Costa R.C., De Decker S., Lewis M.J., Volk H. Diagnostic imaging in intervertebral disc disease // Frontiers in Veterinary Science. 2020 Vol. 7 Article 588338 DOI: 10.3389/ fvets.2020.588338.

Olby N.J., Moore S.A., Brisson B., Fenn J., Flegel T., Kortz G., Lewis M., Tipold A. ACVIM consensus statement on diagnosis and management of acute canine thoracolumbar intervertebral disc extrusion // Journal of Veterinary Internal Medicine. 2022 Vol. 36, No. 5 P. 1570–1596. DOI: 10.1111/jvim.16480.

Olby N.J., da Costa R.C., Levine J.M., Stein V.M. Prognostic factors in canine acute intervertebral disc disease // Frontiers in Veterinary Science. 2020 Vol. 7 Article 596059 DOI: 10.3389/fvets.2020.596059.