УЗ-диагностика при сосудистых аномалиях у собак и кошек

После всех вставок текстов в автолаяуты, корректно все подвинуть во всех разрешениях
Список литературы заполняется в десктопе здесь и видна во всех разрешениях кроме мобилок, нужно скопировать группу и вставить в конец страницы для мобилок

Перейти

Больше полезных и прикладных материалов в нашем тг-канале для ветеринаров

Оглавление

Введение
Анатомическая классификация ПСШ
Патофизиологические последствия и клинические проявления ПСШ
Принципы УЗ-диагностики ПСШ
Косвенные УЗ-признаки ПСШ
Систематический протокол сканирования ПСШ
УЗ- характеристика морфологических форм ПСШ
Расширенные УЗ- методы и сравнительная визуализация
Резюме

Введение

Обзор ультразвуковой диагностики ПСШ у собак и кошек

Портосистемные шунты (ПСШ) — сосудистые аномалии, требующие точного и своевременного диагноза для правильного лечения и прогноза.
УЗИ — основной метод первичной диагностики, требующий навыков и понимания патофизиологии.
Обзор обобщает современные данные по методам сканирования, ключевым признакам и роли УЗИ в диагностике ПСШ.

Врожденные и приобретённые шунты

ПСШ — аномальные сосуды, позволяющие крови из портальной системы обходить печень и попадать в общий кровоток.
Это вызывает значительные метаболические и физиологические нарушения.

Врожденные портосистемные шунты (ВПСШ) — одиночные сосудистые аномалии большого калибра, присутствующие с рождения. Они возникают вследствие сохранения фетальных сосудистых каналов, таких как венозный проток (ductus venosus), или других ошибок эмбрионального развития, приводящих к аномальным связям между портальной и системной венозными системами. Важной патофизиологической особенностью ВПСШ является то, что они представляют собой пути с низким сопротивлением. В результате у животных с ВПСШ не развивается портальная гипертензия; сам шунт препятствует накоплению давления в портальной системе.

Приобретённые портосистемные шунты (ППСШ), напротив, являются прямым следствием хронической, тяжелой портальной гипертензии (ПГ). Обычно это множественные, мелкие, извилистые сосуды, которые открываются и увеличиваются как компенсаторная реакция для разрядки системы высокого давления в портальной вене. ППСШ обычно проявляются через 4−6 недель после начала значительной ПГ, которая может быть вызвана тяжелыми первичными заболеваниями печени, такими как цирроз, нецирротическая портальная гипертензия или тромбоз воротной вены.

Дифференциация между одиночным ВПСШ и множественными ППСШ является ключевой задачей при диагностической визуализации. Это различие важно не только теоретически, но и определяет тактику лечения. ВПСШ часто рассматриваются как «проблема трубопровода», которую можно устранить хирургически — лигированием или ослаблением аномального сосуда. Напротив, ППСШ отражают основную тяжёлую «проблему двигателя» — прогрессирующее заболевание печени, вызывающее ПГ. Попытка хирургически лигировать приобретённые шунты категорически противопоказана и может привести к катастрофическим последствиям, так как удалит единственный механизм сброса давления и вызовет острую, фатальную портальную гипертензию.

Таким образом, роль УЗ-специалиста не только в выявлении «шунта», но и в правильной характеристике находок, которая даёт важную информацию для прогноза и выбора лечения.

Подробнее

Получите еще больше практических знаний на конференции СО. ВЕТ

1 октября

онлайн

бесплатно

Анатомическая классификация ПСШ

Внутрипечёночные шунты (ВППСШ)

Расположены внутри печени.
Почти всегда врожденные (открытый венозный проток).
Часто у крупных и гигантских пород (ирландский волкодав, золотистый ретривер).
Делятся на левосторонние, правосторонние и центральные по месту соединения.

Внепечёночные шунты (ВПСШ)

Расположены вне печени.
Наиболее распространены у мелких пород и кошек (часто у йоркширских терьеров).
Обычно соединяют селезёночную или желудочную вены с каудальной веной (портокавальные) или реже с непарной веной (портоазигосные или портоазигальные).

рис. 1

УЗ- изображение с ЦДК в сагиттальной плоскости краниального отдела брюшной полости у собаки, демонстрирующее наличие внепечёночного соединения (стрелка) портальной вены (PV) с каудальной полой веной (CVC). В шунтирующем сосуде отмечается турбулентный кровоток, что отображается мозаичным рисунком.

Патофизиологические последствия и клинические проявления ПСШ

Гепатическая энцефалопатия (ГЭ)

Причина: токсины (аммиак, меркаптаны, ароматические аминокислоты) минуют печень.
Симптомы: эпизодические, усиливаются после белковой пищи.
У собак: апатия, вялость → атаксия, хождение по кругу, давление головой, слепота, судороги.
У кошек: часто гиперсаливация (сиализм).

Гепатическая недостаточность и атрофия

Нет гепатотропных факторов (инсулин, глюкагон).
Атрофия печени → микропатия, снижение синтетической функции.

Лабораторные находки

Микроцитарная нерегенеративная анемия (лёгкая/умеренная).
Гипоальбуминемия, низкий уровень мочевины (BUN), гипохолестеринемия.
ALT/ALP —может быть умеренно повышены. ALT аланинаминотрансфераза (АЛТ). ALP щелочная фосфатаза (ЩФ).
Желчные кислоты (натощак и после еды) — резко повышены.
Гипераммониемия → выделение аммония биурата → кристаллы и уролиты (дизурия, странгурия, гематурия).

Принципы УЗ-диагностики ПСШ

Значение УЗИ

Первый, доступный и неинвазивный метод.
Даёт анатомическую и гемодинамическую информацию.
Эффективность зависит от техники, подготовки пациента и опыта врача.
Отсутствие шунта на УЗИ ≠ его отсутствие в реальности.

Тщательная подготовка — обязательное условие успешного
сканирования при подозрении на ПСШ

Голодание ≥ 12 ч. Исключает газ и пищу, которые закрывают обзор сосудов.
Седация/анестезия при необходимости. Устраняет движения, тревожность, одышку → повышает качество и чувствительность исследования.

Оборудование

Аппарат высокого класса с хорошим серошкальным (В- режим) разрешением.
Обязательно: Цветной и PW допплер для оценки кровотока.
Используются разные датчики: микроконвексный — для общего обзора и межрёберных доступов; линейный высокочастотный — для мелких пациентов и поверхностных структур.

Косвенные УЗ-признаки ПСШ

До того как будет визуализирован сам шунтирующий сосуд, совокупность косвенных находок может повысить степень настороженности и направить специалиста УЗИ на переход от рутинного абдоминального осмотра к целенаправленному поиску ПСШ. Хотя эти признаки не являются специфичными для ПСШ, их наличие у пациента с соответствующей клинической картиной и лабораторными данными является весьма показательным.

Микропатия печени (микрогепатия)

Уменьшенная печень из-за отсутствия гепатотропных факторов.
Может быть гиповаскулярной.

Реномегалия

Почки нормальные или увеличены. (Вероятно, связано с повышенной нагрузкой или компенсаторной гипертрофией.)

Уролитиаз

Кристаллы/камни аммония биурата.
На рентгене часто не видны, на УЗИ легко выявляются.

Снижение портальной васкуляризации печени

Ветви портальной вены недоразвиты, редуцированы или плохо видны.

Клинический сигнал

Классическая триада: микропатия печени + двусторонняя реномегалия + осадок в мочевом пузыре.
Такая находка должна сразу переключить исследование с общего осмотра на прицельный поиск шунта.

рис. 2

Поперечное УЗ- изображение на уровне ворот печени у кошки с одиночным внепечёночным ПСШ. Извитой шунтирующий сосуд отходит от портальной вены (PV), диаметр которой составляет примерно половину диаметра каудальной полой вены (CVC).

Систематический протокол сканирования ПСШ

Принцип: нет «одного волшебного окна», поэтому исследование проводим из разных доступов (чтобы сформировать трёхмерную картинку анатомии сосудов).
Положение пациента: на левом боку, правом боку, на спине.

Основные акустические окна

1. Субксифоидное/ретростернальное.
Чаще всего является отправной точкой исследования. Датчик располагают каудальнее мечевидного отростка и направляют краниально к грудному входу. Получают продольные и поперечные изображения долей печени. Это окно полезно для оценки размеров и паренхимы печени, а также для визуализации печёночных вен в месте их впадения каудальную полую вену (CVC) у диафрагмы.

2. Правые межрёберные окна (дорсальные 10−12 межрёберные промежутки):
Вероятно, наиболее важная область для скрининга ПСШ, особенно внепечёночных. У пациента в леволатеральном или дорсальном положении датчик располагают высоко на грудной стенке в 10-м, 11-м или 12-м межрёберном промежутке. Этот доступ позволяет получить поперечное изображение основных сосудов в области ворот печени: аорта (Ao), CVC и воротная вена (PV). Это оптимальное окно для измерения соотношения PV: Ao и для внимательного поиска аномального сосуда, соединяющего PV и CVC.

3. Боковые/паралюмбальные доступы:
Эти доступы критически важны для оценки средне- и каудально-абдоминальных сосудов.
Правое боковое окно: при установке датчика в продольной плоскости каудальнее последнего правого ребра можно визуализировать бифуркацию воротной вены и правую почку.
Левое боковое окно: необходимо для исследования области вокруг селезёнки и левой почки. Ключевой доступ для поиска сплено-кавальных шунтов и наиболее частое место выявления извитых сосудистых сплетений, характерных для приобретённых шунтов, которые часто вовлекают левую гонадную вену.

4. Левое подреберное
Расположено слева, дорсальнее мечевидного отростка. Особенно ценно для оценки анатомии, вовлечённой во внутрипечёночные шунты, расположенные в левой части печени. Позволяет хорошо визуализировать левую ветвь воротной вены, связку венозного протока (ligamentum venosum) и их взаимоотношения с CVC.

рис. 3

УЗ- изображение у собаки породы йоркширский терьер, 8 месяцев. Поперечное сечение в области ворот печени через межрёберный доступ в 10-м межрёберном промежутке. Определяется наличие аномального сосуда, соответствующего шунту (SP), и дилатированной непарной вены (VA — курсоры), прослеживающейся в направлении к диафрагме.

Пошаговое исследование воротной вены и каудальной полой вены

Основой поиска ПСШ является систематическое прослеживание PV и CVC по всей брюшной полости.

Воротная вена (PV): Исследование следует начинать с ворот печени, где PV входит в печень. Отсюда её необходимо прослеживать краниально — в её внутрипечёночные ветви, и каудально — к месту её образования селезёночной и брыжеечной венами. Любой сосуд, отходящий от основной воротной вены или её крупных притоков, считается аномальным и вызывает высокое подозрение на шунт.

Каудальная полая вена (CVC): Вся брюшная часть CVC должна быть обследована — от её прохождения через диафрагму до бифуркации на подвздошные вены. Наиболее важный сегмент для оценки — участок между впадением правой почечной вены и диафрагмой, так как это наиболее частое место впадения внепечёночных порто-кавальных шунтов. УЗ-специалист должен искать любые аномальные сосуды, впадающие в CVC, а также локальные зоны турбулентности.

Соотношение PV:Ao — скрининговый показатель

Техника

Измерение выполняется из правого межрёберного окна. Получают поперечное изображение, на котором в сечении видны воротная вена и аорта на уровне ворот печени. Измеряют максимальный диаметр каждого сосуда.

Интерпретация

У здоровой собаки или кошки значительная часть сердечного выброса проходит через портальную систему, что обеспечивает хорошо выраженный диаметр воротной вены. Нормальное соотношение PV: Ao принято в пределах 0,7−1,25.

При внепечёночном шунте большой объём крови отводится от основной воротной вены, что вызывает её гипоплазию. Соотношение PV: Ao <0,65 считается показателем внепечёночного ПСШ или, реже, первичной гипоплазии воротной вены.

Важно понимать, что этот показатель ненадёжен при внутрипечёночных шунтах (где основной ствол PV до места шунта может быть нормального размера) и при приобретённых шунтах (где PV может быть нормальной или даже дилатированной из-за портальной гипертензии).

По данным УЗИ (D’Anjou et al., 2004)

PV:Ao ≥0,8 — исключает внепеченочный ПСШ.
PV: Ao ≤0,65 — подтверждает возможный внепеченочный ПСШ или идиопатическую не портальную гипертензию.

Значения по КТ и УЗИ могут различаться. Некоторые клиницисты считают PV: Ao ненадежным показателем и предпочитают прямую визуализацию шунтирующих сосудов или аномального кровотока по данным доплера.

Определение окончательного признака: турбулентность в месте впадения шунта

Наиболее однозначным и прямым УЗ- признаком ПСШ является визуализация струи высокоскоростного, турбулентного кровотока, входящей в системную вену там, где её не должно быть. Чаще всего это наблюдается в CVC.

Техника

Используется ЦДК для сканирования всего хода CVC, особенно сегмента между впадением правой почечной вены и диафрагмой. У здорового животного кровоток в CVC ламинарный и равномерно окрашен в синий цвет (при исследовании с вентрального или правого бокового доступа).

Точка впадения порто-кавального шунта вызывает резкое нарушение этого потока: визуализируется локальная струя турбулентного разноцветного кровотока, «врывающаяся» в CVC. Этот «цветовой мозаичный рисунок» является патогномоничным признаком окончания шунта.

После выявления этой зоны турбулентности аномальный сосуд часто можно проследить от места впадения обратно до его происхождения из портальной системы, что окончательно подтверждает диагноз.

Интерпретация скорости и направления кровотока в воротной вене.

Оценка гемодинамики в стволе воротной вены имеет ключевое значение для различения врождённых шунтов и приобретённых шунтов, возникающих вторично при портальной гипертензии.

Нормальный портальный кровоток

У здорового животного кровоток в воротной вене стабильно гепатопетальный (т.е. направленный к печени). Поток непрерывный, с лёгкой дыхательной фазностью, скорость обычно составляет около 10−20 см/с.

Кровоток при врождённых ПСШ (CPSS)

Направление портального кровотока сохраняется гепатопетальным. Скорость в стволе воротной вены, проксимальнее места отхождения шунта, может быть нормальной или даже увеличенной (>20 см/с). Это связано с тем, что шунт действует как «дренаж» с низким сопротивлением, ускоряя ток крови к себе. Ключевой находкой является отсутствие признаков портальной гипертензии.

Кровоток при приобретённых ПСШ (APSS)

Из-за высокого сопротивления в изменённой печени кровоток по воротной вене затруднён.

Скорость кровотока в PV часто значительно снижена — менее 10 см/с.
В тяжёлых случаях градиент давления может привести к обратному току: кровоток в стволе PV почти останавливается или даже гепатофугальный (от печени).
Демонстрация гепатофугального тока в PV является патогномоничным признаком выраженной портальной гипертензии и подтверждает, что шунты носят приобретённый характер.

Двухэтапная допплеровская оценка как алгоритм диагностики

1. ЦДК CVC → подтверждение наличия шунта по признаку турбулентной струи в месте его впадения.

2. Импульсно-волновой (PW) допплер ствола PV → характеристика портального давления и различие между врождённой аномалией и приобретённым состоянием.

УЗ- характеристика морфологических форм ПСШ

Общий принцип

УЗИ-признаки ПСШ универсальны, но знание типичных морфологий делает поиск быстрее и точнее.
Подход должен быть анамнез-ориентированным: Крупные породы собак → искать внутрипечёночный ПСШ (IHPSS); Мелкие породы собак → искать внепечёночный ПСШ (EHPSS).

Внутрипечёночные шунты (IHPSS)

Легче диагностируются на УЗИ, чем EHPSS.
Признаки: крупная, анэхогенная, извитая трубчатая структура в паренхиме печени.
Соединяет ветвь воротной вены (PV) с печёночной веной или чаще — с каудальной полой веной (CVC).
У опытных специалистов чувствительность и специфичность ~100%.

Левый IHPSS (наиболее частый тип)

Персистирующий венозный проток (ductus venosus) — возникает, когда у животного после рождения не закрылся венозный проток, который в норме работает только у плода.
Начало: от левой ветви PV.
Ход: дорсально к CVC → впадение каудальнее диафрагмы.
Лучшее окно: левое подреберье.

Правый и центральный IHPSS (редко)

Начало: от правых или центральных ветвей PV.
Впадение в CVC. Требуется систематическое сканирование всей печени.

Подробнее

эксперты — практикующие специалисты

Разбираем эту и другие темы еще подробнее на курсе «Ветеринарный врач визуальной диагностики»

только докмед

рис. 4

УЗ- изображение в поперечной плоскости у взрослого лабрадора-ретривера с подтверждённым на КТ открытым венозным протоком (PDV). Изображение демонстрирует возможное клиническое применение — диагностику PDV. На изображении- жёлчный пузырь (GB) в ближнем поле и пространственное расположение КПВ (CdVC), сосочкового отростка (PP), PDV и левой латеральной доли печени (LL) в дальнем поле. PDV располагался между PP и LL, в щели венозной связки (ligamentum venosum fissure).

Внепечёночные шунты (EHPSS)

Диагностика EHPSS требует системного поиска одного небольшого аномального сосуда от портальной системы до системной вены.

Спленокавальные и гастрокавальные шунты

Начинаются от селезёночной или желудочной вены, идут краниально и дорсально, часто около левой почки, впадают в CVC. Лучший доступ — левый бок.

Портокавальные шунты

Начинаются от главной портальной вены каудальнее печени и впадают прямо в CVC. Лучший доступ — правый межрёберный.

Портоазигальный шунт

Менее распространённый, но клинически значимый вариант EHPSS. Аномальный сосуд — как отходящий от портальной системы (часто от селезёночной или левой желудочной вены) и идущий краниально и дорсально, вдоль аорты, через аортальное отверстие диафрагмы. Само место впадения в непарную вену (азигос) находится в грудной полости и обычно не видно при абдоминальном УЗИ.

рис. 5

https://spbvet.info

рис. 6

Сплено-азигальный шунт у 3,5-месячного Джек-Рассел терьера. Шунтирующий сосуд (SH) проходит дорсально к КПВ (CVC) и входит в грудную полость.

рис. 7

https://spbvet.info

Выявление приобретённых ПСШ (APSS)

УЗ- картина APSS патогномонична и отличается от CPSS. Ключевая особенность — наличие множества небольших, извилистых, серпентиноподобных сосудов, а не одного большого.

Эти «гнёзда» или варикозные сосуды чаще всего выявляются в определённых анатомических областях:

Спленоренальная область: Каудальнее левой почки, часто кажется, что сосуды исходят из селезёночного русла и соединяются с левой яичниковой и почечной венами.
В брыжейке можно увидеть сеть извилистых сосудов.
Селезёночные ворота (hilus): Вокруг селезёнки видны многочисленные коллатеральные сосуды.

Использование ЦДК необходимо для визуализации этих сосудов, которые будут выглядеть как спутанный хаотичный кровоток.

Частым и важным сопутствующим признаком APSS является наличие асцита, что является прямым следствием портальной гипертензии. Асцит редко встречается у пациентов с CPSS, поэтому его наличие является сильным показателем приобретённого процесса.

рис. 8

Клинический случай (Касаткина И. В) — кошка с приобретёнными внепеченочными шунтами в спленоренальной области, с признаками портальной гипертензией и хроническими изменениями паренхимы печени, асцит.

Расширенные УЗ- методы и сравнительная визуализация

Современному практикующему врачу важно понимать, как ультразвук вписывается в более широкий диагностический контекст, особенно в сравнении с текущим золотым стандартом — компьютерной томографической ангиографией (КТА).

Использование контраста с взболтанным физраствором для подтверждения ПСШ ( примеры из статей 2011г)

Если шунт подозревается по клиническим признакам и косвенным УЗ-данным, но не визуализируется напрямую, можно использовать УЗИ с взболтанным физ.раствором.

Методика

Взболтанный физиологический раствор, смешанный с 1 мл гепаринизированной аутологичной крови, вводили в селезёнку 34 седированных собак под контролем УЗИ. Затем датчик последовательно перемещали для визуализации воротной вены, КПВ и правого предсердия через различные акустические окна.

Интерпретация

У здорового животного микропузырьки фильтруются печенью и в системное кровообращение не попадают. При ПСШ микропузырьки обходят печень и сразу появляются в КПВ или правом предсердии, подтверждая наличие функционального шунта.

По точке входа микропузырьков в КПВ возможно дифференцировать внутрипечёночные и внепечёночные шунты, что помогает уточнить тип аномалии и планировать дальнейшее ведение пациента.

Резюме

Золотой стандарт диагностики ПСШ – КТА: ключевые тезисы

КТА как золотой стандарт: обеспечивает окончательную диагностику и предоперационное планирование ПСШ.

Диагностическая точность

Чувствительность КТА — 96%, УЗИ — 68%.
Специфичность КТА — 89%, УЗИ — 84%.
УЗИ точнее для внутрипеченочных ПСШ (95−100%), хуже для внепеченочных.

Преимущества КТА

3D-карта сосудов;
Точное определение начала, хода и окончания шунта;
Облегчение идентификации шунта во время операции.

Недостатки КТА

Высокая стоимость;
Необходимость общей анестезии;
Воздействие ионизирующего излучения;
Меньшая доступность.

Роль УЗИ и КТА

УЗИ – скрининг и первичная диагностика;
КТА – подтверждение диагноза и предоперационное картирование.

Показания к КТА

Сильная клиническая подозрительность при сомнительном УЗИ.
Предоперационное планирование, особенно для необычных или сложных шунтов.
Дифференциация от микрососудистой дисплазии (MVD), когда УЗИ не выявляет макроскопический шунт.

Список литературы:

Atlas of Small AnimalUltrasonography 2nd edition, Dominique Penninck DVM, PhD, DACVR, DECVDI Marc-André d'Anjou DMV, DACVR

Small Animal Diagnostic Ultrasound 4th Edition 2015-2021 John S. Mattoon, DVM, DACVR, Rance K. Sellon, DVM, PhD, Diplomate ACVIM (Small Animal Internal Medicine; Oncology) Clifford R. Berry, DVM, DACVR

https://www.vetpracticesupport.com/

Статьи и дополнительные источники:

Congenital Portosystemic Shunts in Dogs and Cats: Classification, Pathophysiology, Clinical Presentation and Diagnosis 2023 by Alexandros O. Konstantinidis,*ORCID,Michail N. Patsikas,Lysimachos G. Papazoglou 3ORCID andKaterina K. Adamama-Moraitou.

Imaging of Congenital Portosystemic Shunts By Steven Tsai, DVM, DACVR.

Portosystemic shunts: Ultrasonography vs CT (Proceedings) April 1, 2015 By Robert Obrien, DVM, MS, DACVR.

Imaging Portosystemic Shunts in Dogs: Comparing Radiography, Ultrasonography and Computed Tomography. World Small Animal Veterinary Association Congress Proceedings, 2018 Hock Gan Heng, DVM, MVS, MS, DACVR, ECVDI.

Ultrasonography and portography in the diagnosis of shunt portoazigos in a dog - case report. Veterinary Medicine. Arq. Bras. Med. Vet. Zootec. May-Jun 2019.

Normative Canine Liver Ultrasonography: Papillary Process and Ligamentum Venosum Fissure. Vet Radiol Ultrasound. 2025 Feb 27. Aaron Percival, Sarah Slaughter, Peter V Scrivani.

Ultrasonographic identification and characterization of congenital portosystemic shunts and portal hypertensive disorders in dogs and cats. Viktor Szatmári, Jan Rothuizen

Use of transsplenic injection of agitated saline and heparinized blood for the ultrasonographic diagnosis of macroscopic portosystemic shunts in dogs. Vet Radiol Ultrasound- 2011 Jan-Feb. Pablo Gómez-Ochoa 1, Francisco Llabrés-Díaz, Sergio Ruiz, Andrea Corda, Saul Prieto, Ivan Sosa, Tommaso Gregori, Manuel Gascón, Guillermo C Couto

Comparison of computed tomographic angiography and ultrasonography for the detection and characterization of portosystemic shunts in dogs Stanley E. Kim, Robson F. Giglio, David J. Reese, Shona L. Reese, Nicholas J. Bacon, Gary W. Ellison.